Plus de preuves que l'acupuncture ne fonctionne pas pour la douleur chronique

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C'est donc 2020, une nouvelle année et l'aube d'une nouvelle décennie. Malheureusement, nouvelle année ou nouvelle décennie ou non, nous continuerons à traiter les mêmes vieux sujets. Ne vous méprenez pas. Je suis sûr qu'il y aura de nouveaux problèmes à traiter, de nouveaux pseudomédicaments à analyser, de nouvelles tentatives pour légitimer le charlatanisme au cours des années 20, mais il existe certaines formes de pseudomédecine qui ne meurent jamais. Pire, l'une d'entre elles, l'acupuncture, est, de toute façon, de plus en plus acceptée, car ses partisans la promeuvent comme un «traitement non pharmacologique de la douleur» et donc un outil puissant pour lutter contre l'épidémie de dépendance aux opioïdes, même au point de tromper les législateurs crédules. que Medicare et Medicaid le financent tout en diminuant de force les patients souffrant de douleur chronique des opioïdes qu'ils prenaient depuis longtemps avec succès. La promotion de l'acupuncture et d'autres pseudomédicines en tant que «traitements non pharmacologiques de la douleur» a été une politique explicite du National Center for Complementary and Integrative Medicine (NCCIH) depuis au moins quatre ans maintenant.

Ainsi, avec la fin de la dernière décennie et l'aube de la nouvelle, la publication d'une grande nouvelle synthèse de revues systématiques pour l'acupuncture pour les conditions de douleur chronique par Carol Paley et MarK Johnson du National Health Service et Leeds Beckett University, respectivement, est un ajout bienvenu à la littérature médicale. Encore mieux, ils décomposent leur analyse par plusieurs conditions de douleur chronique courantes. Alerte spoiler: Paley et Johnson trouvent que les preuves de l'efficacité de l'acupuncture pour la douleur chronique sont «contradictoires et non concluantes, en partie à cause des lacunes méthodologiques récurrentes des ECR». Ils ne peuvent pas le dire, mais je le ferai encore une fois: l'acupuncture n'est rien de plus qu'un placebo théâtral, pour citer David Colquhoun et notre propre Steve Novella.

Bien que j'aime ce que Paley et Johnson ont fait, je ne peux pas m'empêcher de souligner qu'ils tombent pour certains des tropes communs sur l'acupuncture:

L'acupuncture est une technique séculaire qui est devenue une partie de la médecine moderne dans les années 1970. En médecine moderne, les formes traditionnelles d'acupuncture, basées sur l'ancien concept chinois du qi et des méridiens, ont été remplacées par l'acupuncture basée sur un modèle neurophysiologique (5,6). L'identité unique de l'acupuncture réside dans le processus d'insertion d'aiguilles («  acu '') dans la peau («  ponction ''), bien qu'une définition moderne devrait inclure la nécessité de le faire à des points spécifiques conformément à une justification physiologique ou anatomique connue (7). ).

Bien sûr, l'acupuncture était et est toujours basée sur le concept de qi dans la médecine traditionnelle chinoise, les aiguilles étant coincées dans des sites spécifiques sur des «méridiens» spécifiques (ou canaux pour l'énergie vitale magique mystique connue sous le nom de qi) soi-disant «redirigeant» le flux de cette énergie, à effet curatif. Les médecins qui croient en l'acupuncture se sont tordus en essayant de trouver des mécanismes physiologiques apparemment plausibles par lesquels l'acupuncture pourrait «fonctionner», allant de la libération locale d'adénosine, à la libération locale d'opioïdes, aux interactions avec le tissu conjonctif, voire à un tout nouvel «orgue».

L'acupuncture est aussi un traitement avec, disons-nous, une révention considérable à travers l'histoire, ou même, comme je dirais, une reconnexion et, aujourd'hui, une promotion par le gouvernement chinois. En effet, contrairement à la façon dont elle est vendue (et comment Paley et Johnson la décrivent), l'acupuncture telle qu'elle est pratiquée aujourd'hui n'est même pas ancienne, mais plutôt une pratique qui a atteint sa forme actuelle il y a environ 90 ans. Avant cela, c'était une pratique brutale, plus proche de la médecine «occidentale ancienne» impliquant la saignée. (En effet, si vous voulez lire à quoi ressemblait l'acupuncture il y a plus de 100 ans, lisez la critique de Harriet Hall d'un livre d'un chirurgien écossais Dugald Christie, qui a été stationné en Chine de 1883 à 1913. Les descriptions présentent des enfants avec des aiguilles plongées profondément dans leur corps pendant des jours, dont un est décédé.) Il y a environ 90 ans, un pédiatre chinois du nom de Cheng Dan'an (承 淡 安, 1899-1957) a proposé que la thérapie par aiguilletage soit ressuscitée car (il pensait alors) ses actions pouvaient être expliquées grâce à la neurologie, c'est pourquoi il a également proposé d'éloigner les points d'aiguille des vaisseaux sanguins. Il a également remplacé les aiguilles grossières utilisées précédemment par les aiguilles filiformes fines utilisées aujourd'hui, en partie parce qu'il voulait pratiquer l'acupuncture sur les enfants et les bébés. Il est étonnant de voir à quel point même les scientifiques qui sont sceptiques quant à l’acupuncture n’ont aucune valeur ne connaissent pas sa véritable histoire et comment cette histoire a été largement reconfigurée.

Un aperçu de la revue systématique

Examinons la critique. Les auteurs notent dans l'introduction qu'en 2013, il était «estimé que plus de 3 000 essais cliniques avaient été publiés avec plus d'une centaine de revues systématiques (SR) (certaines avec méta-analyses) tentant de synthétiser les preuves disponibles». On pourrait donc penser que , avec autant de publications et d'essais cliniques sur l'acupuncture, nous aurions une bonne idée de son efficacité et de ses conditions. Vous auriez bien sûr tort:

Face à des preuves contradictoires et à des orientations en constante évolution, il n'est pas surprenant que les praticiens d'acupuncture constatent qu'une intervention qui, au moins anecdotique, est souvent bien reçue par les patients à la clinique et semble avoir de bons résultats, est rejetée par les commissaires et la politique. décideurs et considéré dans certains milieux comme un «placebo théâtral» (8,14). Une des raisons de cette incertitude peut être liée aux méthodologies de recherche clinique utilisées pour déterminer l'efficacité clinique.

Eh bien, oui, la plupart des études d'acupuncture sont de la merde, mal conçues et sujettes à des biais, en particulier les études menées en Chine, qui ne sont jamais négatives. Cependant, une chose que nous savons: plus l'étude est grande, plus l'étude est bien contrôlée, plus la conception est rigoureuse, moins il y a d'effet, au point où dans les plus grandes études les mieux contrôlées, «vrai» l'acupuncture est indiscernable de l'acupuncture fictive.

Pourtant, il vaut la peine d'évaluer la base de données existante:

Le but de cette revue est de synthétiser les preuves des SR des ECR précédemment publiés évaluant l'efficacité clinique de l'acupuncture pour soulager la douleur chronique de toute source. Nous avons porté des jugements dans une perspective médicale occidentale. Notre approche consiste à décrire les résultats de la recherche par le biais de commentaires plutôt que par une évaluation objective globale des SR. Nous apprécions que l'approche non systématique soit vulnérable aux biais de sélection et d'évaluation et aux arguments orientés vers l'opinion. Néanmoins, notre approche permet d'examiner les questions entourant la qualité et l'adéquation des preuves, y compris la conception des ECR, et fournit aux praticiens et aux décideurs une source complète de SR publiés à ce jour.

Pour aborder ce problème, les auteurs ont effectué une recherche dans les bases de données électroniques standard (MEDLINE, la base de données des résumés des effets (DARE) et la bibliothèque Cochrane) en utilisant les termes «acupuncture», «douleur chronique», «analgésie». «Gestion de la douleur», «examen systématique» et / ou «méta-analyse», en limitant leurs résultats à des examens en anglais. Les critères d'inclusion étaient des revues systématiques avec ou sans méta-analyses d'études utilisant l'acupuncture manuelle, l'électroacupuncture, l'aiguilletage à sec ou l'auriculothérapie (acupuncture auriculaire) pour toute condition de douleur chronique. Des examens ont également été inclus dans lesquels l'acupuncture a été comparée à l'acupuncture fictive ou placebo, à l'absence de traitement ou à une autre intervention (pharmacologique ou non pharmacologique). Des revues et des aperçus Cochrane et non Cochrane ont également été inclus. Les examens étaient exclus s'ils n'évaluaient pas l'acupuncture impliquant des aiguilles réelles (c'est-à-dire que l'acupression et l'acupuncture au laser étaient exclues), tout comme les examens examinant l'acupuncture pour la douleur aiguë mais pas chronique et les variantes d'acupuncture comme l'acupuncture au venin d'abeille.

Alors:

Un auteur de la revue (CAP) a extrait les informations des revues, y compris le type de douleur, le nombre d'ECR, les traitements, la conclusion et la qualité des preuves déclarées par les auteurs de chaque revue incluse, prises comme une citation directe des sections Conclusion, Résumé ou Discussion de leur manuscrit . De plus, nous avons attribué un jugement sur l'efficacité de chaque revue selon que la taille de l'échantillon répondait aux critères basés sur les travaux de Moore et al. (16,17) et adoptés par le groupe Pain, Palliative and Supportive Care de Cochrane Collaboration dans leur évaluation du risque de biais. Ils suggèrent que les bras d'essai avec moins de 200 participants aux ECR ou moins de 500 participants aux méta-analyses présentent un risque élevé de biais, ce qui mine sérieusement la confiance dans les résultats. Ainsi, les examens ont été classés comme répondant à nos critères d'adéquation s'ils contenaient une analyse groupée de 500 événements ou au moins un ECR avec> 200 participants dans chaque bras de l'essai. Nous avons classé l'efficacité comme suit: preuves suffisantes et en faveur de l'acupuncture (+), preuves suffisantes en faveur du contrôle / placebo (-), preuves suffisantes mais contradictoires / non concluantes (=) et preuves insuffisantes pour porter un jugement (?).

Les auteurs ont trouvé un total de 177 revues d'acupuncture pour le soulagement de la douleur chronique publiées au cours des 30 dernières années (1989-2019), y compris deux revues de revues Cochrane, dix revues de revues non Cochrane et 145 revues systématiques non Cochrane . C'est beaucoup de critiques. Voyons les résultats.

Acupuncture pour douleur chronique quelle que soit l'étiologie

En analysant la littérature, les auteurs notent:

Nous avons trouvé 20 SR d'acupuncture pour la douleur chronique indépendamment de l'étiologie ou de la physiopathologie. En 2014, les SR ont rapporté que les preuves appuyaient l'efficacité de l'acupuncture poignet-cheville et de l'acupuncture auriculaire pour soulager la douleur chronique (30,31). Depuis lors, les SR n'ont généralement pas été concluants en raison de lacunes méthodologiques et de la petite taille des échantillons dans les études primaires (32,33,34,35,36). En 2018, Vickers et al. ont conclu que les preuves appuyaient l'efficacité de l'acupuncture pour diverses conditions de douleur chronique associées à des troubles musculo-squelettiques, des maux de tête et de l'arthrose, avec des effets bénéfiques persistants à long terme (39 ECR, (37)). Les effets à long terme de l'acupuncture étaient cohérents avec les preuves d'une RS antérieure de MacPherson et al. (38).

Les preuves des SR suggèrent qu'il n'y a pas suffisamment d'ECR de haute qualité pour juger de l'efficacité de l'acupuncture pour la douleur chronique associée à diverses conditions médicales.

Nous avons discuté de la méta-analyse originale de Vickers pour l'acupuncture pour l'arthrose. Je n'ai pas été impressionné par ses études de suivi, mais je devrais peut-être faire un résumé un jour. Quoi qu'il en soit, je formulerais la conclusion différemment: une littérature non concluante et aucun mécanisme physiologique plausible pour que l'acupuncture fonctionne comme un traitement inefficace dont les effets sont des effets placebo non spécifiques.

Acupuncture pour les maux de tête

Concernant l'utilisation de l'acupuncture pour les maux de tête (y compris les migraines), les auteurs concluent:

La première RS a été publiée en 1999 et jugeait qu'il y avait trop peu d'ECR de qualité méthodologique suffisante pour déterminer l'efficacité de l'acupuncture pour les céphalées récurrentes (22 essais randomisés ou «  quasi '' randomisés, Melchart (54)) ou les céphalées cervicales de type tension et cervicogènes ( 8 ECR (47)). Un schéma similaire de preuves «prometteuses» mais non définitives s'est poursuivi au cours de la prochaine décennie (27 ECR (53); 8 ECR (46)), y compris une revue Cochrane de 26 ECR d'acupuncture pour les céphalées idiopathiques (52). Néanmoins, certains examinateurs ont affirmé qu'il existe des preuves que l'acupuncture est supérieure à la simulation pour les maux de tête chroniques (31 ECR, seulement 2 ECR étaient de haute qualité et correctement alimentés, Sun (48)), et une récente étude Cochrane fournissant des preuves de la supériorité de l'acupuncture par rapport au placebo pour la prévention des céphalées de tension ((44) 12 ECR, dont deux ECR correctement alimentés) et la migraine épisodique ((49), 22 ECR, dont deux ECR correctement alimentés). Une revue systématique publiée en 2016 est cohérente avec cette dernière constatation que l'acupuncture était supérieure à l'acupuncture fictive pour la migraine (10 ECR (50)).

Les données des RS suggèrent que l'acupuncture prévient les céphalées de tension de type épisodique ou chronique et la migraine épisodique, bien que des études à long terme et des études comparant l'acupuncture avec d'autres options de traitement soient encore nécessaires. L'orientation NICE actuelle (directive clinique CG150) est qu'un cours de jusqu'à 10 séances d'acupuncture sur 5 à 8 semaines est recommandé pour les céphalées de tension et les migraines (12).

En parcourant ces listes de revues systématiques, je suis… déçu. La revue Cochrane, par exemple, a montré un effet de l'acupuncture contre le simulacre qui était petit et d'une importance clinique discutable. La dernière référence (50) provenait d'une étude chinoise à très haut risque de biais. Steve Novella a discuté de la façon dont les partisans de l'acupuncture aiment juger positives les études négatives sur l'acupuncture pour la migraine, et j'ai le sentiment que les auteurs ont un peu trop adhéré au battage médiatique.

Douleur chronique au bas du dos et / ou au cou

En ce qui concerne l'acupuncture pour les maux de dos, les auteurs notent à nouveau qu'il n'y a pas suffisamment d'essais cliniques de haute qualité:

Les preuves suggèrent qu'il n'y a pas suffisamment d'ECR de haute qualité pour juger de l'efficacité de l'acupuncture pour les lombalgies. En 2009, NICE a publié des directives pour la prise en charge des lombalgies non spécifiques recommandant un cours d'acupuncture dans le cadre du traitement de première intention (10). Ces orientations ont suscité beaucoup de débats. Par la suite, NICE a mis à jour les directives pour la prise en charge des lombalgies et de la sciatique chez les personnes de plus de 16 ans (NG59) et recommande actuellement à la section 1.2.8 «Ne pas proposer d'acupuncture pour gérer les lombalgies avec ou sans sciatique», même si les preuves n'avait pas changé de manière significative (9).

Cela tend à être l'indication la plus courante utilisée pour justifier l'acupuncture, principalement parce que les lombalgies chroniques sont une plainte si courante. Bien sûr, comme je ne peux pas m'empêcher de noter que les cure-dents virevoltants contre la peau fonctionnent aussi bien pour les maux de dos que la «vraie» acupuncture.

Syndromes de douleur myofasciale

Le mantra reste le même, une vague possibilité d'amélioration plus un commentaire selon lequel les preuves sont insuffisantes:

En 2017, Espejo-Antúnez et al. a publié un SR qui a évalué l'efficacité clinique de l'aiguilletage à sec pour soulager la douleur associée aux points de déclenchement myofasciaux (15 ECR (106)) et a trouvé un bénéfice possible à court terme après l'aiguilletage à sec. En 2017, les SR ont trouvé des preuves provisoires que l'acupuncture seule ou combinée à d'autres thérapies améliorait les résultats associés au syndrome de la douleur myofasciale (10 ECR (108); 33 ECR (107)), bien qu'une hétérogénéité substantielle et un risque élevé de biais, y compris un échantillon inadéquat tailles dans les ECR primaires, a sapé la confiance dans les résultats.

Les données des SR suggèrent que l'acupuncture par aiguilletage à sec pourrait être efficace pour soulager la douleur associée aux points de déclenchement myofasciaux, au moins à court terme, bien qu'il n'y ait pas suffisamment d'ECR de haute qualité pour juger de l'efficacité avec un certain degré de certitude. Il n'y a aucune directive de NICE sur la gestion du syndrome de douleur myofasciale.

Je note que la référence 107 est un autre examen de la Chine présentant un risque de biais très élevé. N'oubliez pas que les Chinois publient rarement, voire jamais, des études négatives sur l'acupuncture.

Douleur cancéreuse

Cela devient répétitif, mais la répétition vaut la peine lorsqu'elle sert un but:

E

les preuves fournies par les RS suggèrent qu'il n'y a pas suffisamment d'ECR de haute qualité pour juger de l'efficacité de l'acupuncture pour la douleur liée au cancer et que des études de plus grande qualité, conçues de manière appropriée et suffisamment alimentées sont nécessaires. Le guide le plus récent de NICE (CSG4) reconnaît que les patients qui reçoivent des soins palliatifs recherchent souvent des thérapies complémentaires, mais il ne recommande pas spécifiquement l'acupuncture. Il reconnaît que «de nombreuses études ont un nombre considérable de limites méthodologiques, ce qui rend difficile de tirer des conclusions définitives» (section 11.27) (199).

Et, encore une fois, plusieurs des revues systématiques proviennent de Chine. En parlant d'acupuncture pour la douleur cancéreuse, une revue systématique plus récente au JAMA Oncologie d'acupuncture pour les douleurs cancéreuses. Edzard Ernst me l'a fait savoir et pense que c'est si mauvais qu'il faudrait enquêter pour envisager une rétractation. Pourquoi? Il souffre de nombreux problèmes que nous voyons dans de telles revues systématiques de l'acupuncture. Par exemple, environ la moitié des études incluses étaient chinoises, y compris celles écrites en chinois et, comme Edzard Ernst, Steve Novella et moi l'avons souligné à plusieurs reprises, pratiquement 100% des études d'acupuncture qui viennent de Chine, en particulier celles publiées en chinois, sont positifs. De plus, comme le note le professeur Ernst, une étude est une thèse de doctorat, qui n'est généralement pas évaluée par des pairs, et la qualité des études incluses est généralement extrêmement mauvaise, avec une étude intitulée «Observation clinique sur 30 cas de cancer modéré et sévère douleur des métastases osseuses traitées par acupression auriculaire »semblant être une série de cas plutôt qu'un essai clinique randomisé. Il note également:

Les auteurs déclarent n'avoir inclus que des essais cliniques comparant l'acupuncture et l'acupression à un contrôle factice, à un traitement analgésique ou à des soins habituels. Cependant, ce n'est évidemment pas vrai; de nombreuses études avaient la fameuse conception A + B versus B comparant l'acupuncture plus une thérapie conventionnelle à la thérapie conventionnelle. Comme nous en avons discuté ad nauseam sur ce blog, de tels essais ne peuvent pas produire de résultat négatif même si «A» est un placebo.

«Limites méthodologiques», en effet. J'ai vu la plupart, mais pas toutes, les limites que le professeur Ernst a énumérées, probablement parce que je ne me suis pas plongé aussi profondément dans la liste des publications que lui. Quoi qu'il en soit, cette méta-analyse était encore pire que ce que je pensais. Décevant, l'un des auteurs de cette revue systématique et méta-analyse est le Dr Jun Mao, chef du service de médecine intégrative au Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Je dois me demander si cela a quelque chose à voir avec la façon dont un tel papier de mauvaise qualité a été accepté pour publication par une revue à fort impact.

Et tout le reste

Comme je l'ai déjà dit, cette critique est devenue très répétitive à lire très rapidement; Je vais donc résumer les conclusions pour les conditions restantes, qui comprennent la fibromyalgie, la douleur pelvienne, l'arthrite inflammatoire, la douleur neuropathique et d'autres conditions douloureuses: les preuves issues des revues systématiques suggèrent qu'il n'y a pas suffisamment d'ECR de haute qualité pour juger de l'efficacité de l'acupuncture pour l'une de ces conditions. Bien sûr, je le tournerais un peu différemment. S'il existe des centaines d'études pour une intervention pour une variété d'indications, et que nous ne pouvons toujours pas conclure avec certitude qu'elle est efficace pour l'une d'entre elles, alors elle est presque certainement inefficace et les études «positives» ne sont rien de plus qu'un bruit statistique aléatoire qui produira quelques études apparemment «positives» par hasard seul, davantage si un biais est présent. Ajoutez au mélange l'observation qu'il n'y a pas de mécanisme physiologiquement plausible pour que l'acupuncture «fonctionne», et la conclusion la plus raisonnable est que l'acupuncture n'est rien de plus qu'un placebo théâtral élaboré sans effets spécifiques sur la douleur.

Dans leur discussion, les auteurs soulèvent trois défis principaux: le défi d'une taille d'échantillon inadéquate, de contrôles appropriés et de l'adéquation de la dose. La première partie, sur l'utilisation d'une taille d'échantillon adéquate, est une évidence, mais, comme le notent les auteurs, des essais plus importants coûtent plus cher à réaliser, ce qui les rend plus difficiles, en particulier pour une intervention comme l'acupuncture. De faibles tailles d'échantillon sont associées à une surestimation de la taille de l'effet du traitement. Ce sont toutes des observations raisonnables, mais les auteurs vont ensuite au fond de la façon de les traiter:

Souvent, les données sur la douleur utilisées comme résultat principal dans les ECR sont une variable continue, telle que l'intensité de la douleur mesurée sur une échelle visuelle analogique (EVA) et exprimée en moyenne. Les moyennes des données d'intensité de la douleur provenant de l'EVA peuvent être trompeuses car les moyennes peuvent masquer les bons et les mauvais répondeurs à l'acupuncture (206, 207). Il est probable que les scores d'intensité de la douleur produisent des distributions en forme de U plutôt qu'en forme de cloche, certains participants ressentant une réduction importante de la douleur et d'autres non. Ainsi, les données d'intensité de la douleur des répondeurs à l'acupuncture peuvent être diluées par les données des non-répondeurs (208). Pour cette raison, le groupe de soutien et de soins de la douleur et des soins palliatifs de la collaboration Cochrane recommande l'utilisation de taux de répondants aux critères de jugement principaux des participants signalant un soulagement de 30% ou plus (c.-à-d. Au moins un soulagement modéré de la douleur) ou de 50% ou plus (c.-à-d. soulagement significatif de la douleur) exprimée en données de fréquence (dichotomiques).

Il y a beaucoup d'hypothèses ici, en particulier l'hypothèse selon laquelle la conception d'études d'acupuncture de cette façon entraînerait en fait un effet qui est actuellement obscurci.

Les auteurs discutent également du rôle des groupes d'acupuncture fictifs appropriés dans les essais cliniques d'acupuncture. En fait (étonnamment), ils discutent très bien de la raison pour laquelle un contrôle de l'acupuncture factice est nécessaire et l'argument selon lequel l'aiguilletage factice n'est pas physiologiquement inerte n'est pas une raison pour ne pas utiliser un groupe de contrôle factice dans les essais d'acupuncture. Cette discussion, cependant, comprenait ce passage plutôt curieux:

Les témoins placebo sont des outils de recherche qui permettent d'isoler les effets associés aux ingrédients actifs du traitement. Ainsi, une comparaison des effets lors de l'aiguilletage réel par rapport à l'aiguilletage simulé, par laquelle les aiguilles touchent mais ne pénètrent pas la peau, permet aux enquêteurs d'isoler l'ampleur et l'incidence des effets associés aux aiguilles perçant la peau en soi (c'est-à-dire les «  acu '' et «  crevaison'). Si la perforation de la peau avec des aiguilles produit des avantages équivalents au toucher sans perforer la peau, il peut être plus sûr de ne pas perforer la peau dans la pratique clinique, à condition que les aiguilles factices fassent moins de mal. Fait intéressant, un système d'évaluation des effets physiologiques de l'aiguilletage simulé a été proposé pour aider les chercheurs (212).

Si les aiguilles ne pénètrent pas dans la peau, ce n'est pas vraiment de l'acupuncture, n'est-ce pas? De même, si peu importe où vous collez les aiguilles, étant donné qu'il n'y a pas de différence d'effet détectable de manière fiable entre l'acupuncture factice et la «vraie» acupuncture, alors tout l'édifice et la justification de l'acupuncture, tous deux du point de vue de la médecine traditionnelle chinoise (magique «Énergie vitale» qi) et les bases torturées «neurophysiologiques» de l'acupuncture formulées par des apologistes de l'acupuncture qui veulent qu'il y ait une base scientifique à la pratique deviennent vides de sens.

Enfin, les auteurs discutent de la «dose», menant à mon gambit de charlatan préféré, un appel à «l'individualisation», l'idée que la standardisation des traitements pour un essai clinique randomisé garantit que certains patients sont «sous-dosés» à l'acupuncture. Bien sûr, les auteurs ne semblent jamais considérer que certains patients seraient également «surdosés». Quoi qu'il en soit, les auteurs vantent les Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture (STRICTA), un ensemble de normes permettant de signaler les interventions d'acupuncture exactes utilisées dans un essai clinique. Je ne peux que me rappeler ce que Harriet Hall aime appeler «la science des fées des dents».

Les auteurs concluent en faisant valoir qu'un moyen d'étudier l'acupuncture d'une manière plus susceptible de produire des résultats interprétables est une conception d'essai différente:

Il a été avancé que l'enrichissement avec des plans d'étude de retrait randomisé (EERW) est utile pour les traitements influençant les symptômes mais pas nécessairement le cours de la maladie ou de la pathologie sous-jacente, comme c'est le cas pour l'acupuncture dans le traitement de la douleur chronique (224). La possibilité d'utiliser de tels modèles dans l'évaluation des agents pharmacologiques a été reconnue (225), bien que les modèles EERW soient rarement utilisés pour évaluer les interventions non pharmacologiques. Les essais EERW consistent en (i) une phase d'observation «ouverte» avec tous les participants recevant un traitement actif (acupuncture), au cours de laquelle la technique de traitement et la posologie seraient titrées et optimisées, suivies (ii) d'une phase d'ECR, par laquelle les participants qui avaient un potentiel de réponse ont été enrôlés (c.-à-d. un échantillon enrichi) et randomisés pour recevoir des interventions expérimentales (aiguilletage réel) ou témoins (aiguilletage simulé). La sélection des participants pour l'échantillon enrichi de l'ECR est basée sur les résultats de la phase un et exclurait les participants qui ne souhaitaient pas poursuivre le traitement ou qui ont connu des événements indésirables non gérables, bien que leurs données de la phase un soient analysées. Les essais avec des plans EERW augmentent la sensibilité pour détecter les effets du traitement en enrichissant l'échantillon de participants s'inscrivant dans la phase contrôlée randomisée de l'essai, réduisant ainsi le besoin de grands échantillons (207).

Donc, fondamentalement, les auteurs proposent d'utiliser la conception EERW pour enrichir l'essai clinique randomisé ultérieur avec des patients susceptibles de ressentir des effets placebo plus intenses que la moyenne. (Rappelez-vous, l'acupuncture est juste un placebo théâtral; donc «enrichir» la population étudiée pour les répondants signifie enrichir pour ceux qui éprouvent des effets placebo plus intenses.) Oui, cela fonctionnera: Pour polluer la littérature avec des essais d'acupuncture plus «positifs» qui vraiment ne le sont pas.

Je pourrais être un peu sarcastique sur ce que les auteurs proposent comme voie à suivre pour étudier l'acupuncture et aussi les étudier un peu parce qu'ils ont fait cette revue en gardant à l'esprit les modèles d'essais cliniques plus susceptibles de trouver un effet de traitement significatif de l'acupuncture. Cependant, ne laissez pas cela vous faire penser que je ne trouve pas cet examen systématique utile. Pour les adeptes de l'acupuncture, les auteurs étaient étonnamment honnêtes et directs sur la médiocrité des preuves disponibles pour la pratique. L'acupuncture pour la douleur chronique est, comme pour toutes les affections pour lesquelles elle est actuellement utilisée, un placebo théâtral. Cette revue systématique est plus de preuves à l'appui de cette conclusion.