L'utilisation inappropriée d'antibiotiques sévit dans les hôpitaux pédiatriques américains

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Comme je l'ai écrit dans un article de 2013 sur le sujet de la surutilisation d'antibiotiques dans le cadre du traitement des infections virales chez les enfants, la pratique de la médecine est parfois un peu difficile:

Alors, quel est le problème avec nous, pédiatres? Pourquoi ne pouvons-nous pas garder nos gants d'examen sans latex de marque Hannah Montana hors du cahier des prescriptions chaque fois que le petit Timmy a le nez qui coule ou la toux? Pourquoi n’écoutons-nous pas les experts bien intentionnés du PAA et nos propres voix intérieures? Pour le dire franchement, c'est parce que la médecine est difficile. C'est désordonné, c'est compliqué, et il est pratiqué par des humains assiégés par la même propension à la partialité et à la paresse intellectuelle que tout le monde.

Rien n'a changé au cours des 7 dernières années qui facilite la décision de prescrire ou non des antibiotiques. Bien sûr, il y a quelques nouveaux tests ces jours-ci. Et des tonnes de données ont été publiées sur les méfaits résultant d'une utilisation inappropriée de ces médicaments vitaux. Quelque chose, quelque chose, quelque chose, le microbiome. Malheureusement, les facteurs qui sont au cœur de ce problème restent inchangés. Les médecins sont toujours humains, du moins jusqu'à ce que nous soyons remplacés par l'intelligence artificielle ou les extraterrestres.

La plupart des études sur les utilisations et les abus d'antibiotiques chez les enfants proviennent du monde ambulatoire. Dans les hôpitaux, en particulier dans les établissements pédiatriques universitaires de luxe, les choses doivent être meilleures… non? Malheureusement, cela ne semble pas être le cas. Ce qui suit est une discussion d'une étude récemment publiée dans Maladies infectieuses cliniques, le journal phare de l'Infectious Diseases Society of America, qui montre à quel point l'antibiothérapie omniprésente est omniprésente.

Pertinence de la prescription d'antibiotiques dans les hôpitaux pour enfants des États-Unis

Dans l'introduction de l'étude, les auteurs soulignent que les antibiotiques sont la classe de médicaments la plus couramment prescrite en médecine pédiatrique ambulatoire et sont commandés pour plus de la moitié des enfants hospitalisés. La plupart d'entre eux concernent des infections respiratoires, qui sont très souvent virales. Cela ne me surprend pas car il semble vraiment y avoir une attitude cavalière concernant leur utilisation. Je vois cela dans les membres de la communauté laïque, où il y a généralement peu de conscience des risques inhérents à l'utilisation des antibiotiques malgré les tentatives de sensibilisation éducative à grande échelle, mais aussi beaucoup trop souvent chez ceux qui devraient vraiment mieux connaître.

L'utilisation inappropriée d'antibiotiques est un gros problème. Les antibiotiques, même lorsqu'ils sont utilisés de manière appropriée, peuvent nuire aux patients, mais leur prescription négligente entraîne des coûts médicaux inutiles importants, augmente les taux d'infections par des organismes résistants et nous rapproche de plus en plus du retour à une époque où les médecins étaient impuissants contre les infections bactériennes. Les effets indésirables des antibiotiques, qui deviennent naturellement plus fréquents avec un nombre croissant d'ordonnances, peuvent impliquer des nausées et des diarrhées assez bénignes, mais aussi mortelles. C. difficile infections et réactions allergiques potentiellement mortelles et dysfonctionnement du système immunitaire. Les antibiotiques ont peut-être sauvé d'innombrables vies et, espérons-le, continueront de le faire jusqu'à présent, mais ils sont loin d'être sans risque.

Les données sur les adultes ont révélé que 30 à 50% des antibiotiques commandés dans les hôpitaux américains le sont de manière inappropriée. Les données pédiatriques ont été très limitées, impliquant généralement un petit nombre d'enfants provenant d'un seul lieu d'étude. À l'aide de données provenant de 32 hôpitaux pour enfants aux États-Unis, et sur une période de 18 mois, les auteurs de l'étude ont tenté de répondre à plusieurs questions concernant l'utilisation d'antibiotiques, en particulier quel pourcentage est sous-optimal, quelles erreurs sont commises et où les efforts d'amélioration pourraient être mieux concentrés.

Un autre aspect intéressant de cette étude a été l'implication de ce que l'on appelle les programmes de gestion des antibiotiques (ASP). Avec un ASP en place dans un hôpital, il existe des experts en maladies infectieuses chargés de surveiller l'utilisation d'antibiotiques spécifiques dans certaines situations. Ils mettront souvent des limites en place ou exigeront une justification pour l'utilisation continue de ces médicaments particuliers, et ils fournissent des recommandations pour les changements de médicaments et l'éducation pour aider à réduire les mésaventures liées aux antibiotiques. Tous les hôpitaux ne les ont pas, et ils ne peuvent pas surveiller et fournir une assistance mondiale pour chaque rencontre clinique où des choix d'antibiotiques sont faits.

Dans l'étude, chacun des hôpitaux pour enfants participants a rempli plusieurs enquêtes sur l'utilisation des antimicrobiens d'une journée, essentiellement une tous les 3 mois, entre juillet 2016 et décembre 2017. Les jours désignés, les dossiers de chaque patient actuel âgé de 0 à 17 ans admis avant à 8 heures du matin ont été examinés, et ceux avec un ordre antibiotique actif ont été analysés par les membres de l'ASP à cet établissement. En plus des données démographiques standard, ils ont collecté la dose, la voie et l'indication pour chaque antibiotique administré au patient. Ils ont également noté si l'ASP de l'hôpital aurait autrement été impliqué.

Ils ont déterminé la pertinence de chaque antibiotique, qui était basé sur le jugement clinique du membre ASP évaluateur en utilisant une option parmi une liste de raisons prédéterminées, et si une modification devait être recommandée. Les raisons désignées pour lesquelles un antibiotique pourrait être jugé inapproprié comprenaient la nécessité de changer un antibiotique en fonction des données de laboratoire disponibles, des traitements antibiotiques inutiles en double, l'utilisation d'un antibiotique IV lorsqu'un agent oral était adéquat, une prophylaxie chirurgicale inappropriée et «autre». La sélection des «autres» a été basée sur les pratiques ASP spécifiques à chaque établissement.

Il y avait 18 modifications antibiotiques spécifiques qui pourraient être recommandées par les examinateurs ASP dans chaque hôpital. Celles-ci comprenaient des options telles que l'arrêt d'un antibiotique, le passage à un antibiotique plus étroit basé sur des données de laboratoire ou un jugement clinique, et «autres». Chaque antibiotique n'a eu qu'une seule raison d'être inapproprié, le cas échéant, et une recommandation de modification, de sorte que les examinateurs ont été invités à choisir celle qui, selon eux, était la plus cliniquement significative.

Les résultats étaient… pas si bons

Le principal résultat de l'étude était le pourcentage d'antibiotiques sous-optimaux, tel que défini par son caractère inapproprié, nécessitant une modification, ou les deux. Ils ont également examiné quelques résultats secondaires intéressants, que je vais aborder sous peu. Parce que l'option «autre» pour le caractère inapproprié a été utilisée si souvent, les auteurs ont créé de nouvelles catégories après coup sur la base des explications fournies par les membres de l'AEP sur chaque site d'étude.

Lorsque toutes les enquêtes ont été recueillies, les auteurs de l'étude disposaient de données sur les antibiotiques et d'évaluations ASP sur un peu plus de 13 000 patients pédiatriques avec 17 844 commandes d'antibiotiques au total. Les patients recevant des antibiotiques représentaient 35% du nombre total de patients hospitalisés et près de 70% recevaient des antibiotiques par voie veineuse plutôt que orale. Beaucoup de données m'intéressent, comme le nombre de patients sous plus d'un antibiotique et l'antibiotique le plus souvent prescrit (SMX / TMP, Bactrim), mais je vais vous épargner ces détails et passer aux bonnes choses .

L’indication la plus fréquente des antibiotiques n’était pas du tout surprenante: infection bactérienne des voies respiratoires inférieures (ITLR) ou pneumonie. L'indication suivante la plus courante, qui révèle la différence entre les hôpitaux pédiatriques et les hôpitaux communautaires comme le mien qui admettent des enfants, était la prophylaxie des problèmes médicaux. Cela signifie qu'ils admettent de nombreux enfants médicalement complexes présentant un risque élevé d'infections bactériennes graves, tels que les patients ayant des problèmes de système immunitaire ou un cancer.

Maintenant, les trucs juteux. Les auteurs ont constaté que 21% des antibiotiques étaient sous-optimaux, avec environ deux fois plus désignés comme inappropriés par rapport à ceux qui avaient juste besoin d'une modification. Dans l'ensemble, 26% des patients ont reçu au moins un antibiotique sous-optimal. Il est important de souligner qu'il y avait des différences énormes entre certains hôpitaux, l'un indiquant que près de la moitié des patients sous antibiotique avaient besoin d'une ordonnance modifiée et l'autre de moins de 10%.

Parmi les commandes d'antibiotiques sous-optimales jugées inappropriées, la raison la plus courante était qu'il s'agissait du mauvais antibiotique d'après les données de laboratoire disponibles. Cela signifie que quelqu'un, en fait plusieurs personnes, a laissé tomber le ballon sur chacun de ces 635 patients, les exposant au risque d'aggraver leur infection. Parmi les commandes qui ont juste besoin d'être modifiées, l'équipe ASP a recommandé d'arrêter l'antibiotique presque la moitié du temps. Ce n'est pas aussi mauvais que d'avoir un patient malade sur le mauvais traitement, mais cela risque tout de même de nuire et aggrave les problèmes de résistance.

Les données sur une classe d'antibiotiques particulière, à savoir les céphalosporines orales de 3e génération, ont retenu mon attention même si elles ne faisaient pas partie des dix antibiotiques les plus prescrits en milieu hospitalier. Bien que très souvent et à tort prescrits en ambulatoire, ils ne se sont pas classés parmi les dix premiers de cette étude car la plupart des enfants hospitalisés prennent des antibiotiques IV. Mais lorsqu'ils étaient utilisés, ils étaient les plus susceptibles (50%) d'être sous-optimaux. Bien qu'ils aient certainement une place en médecine, ils ne sont derrière l'azithromycine que mon antibiotique le moins préféré. J'ai même écrit un article entier à leur sujet il y a quelques années.

Il y a eu quelques résultats intéressants supplémentaires dans cette étude. Parmi les antibiotiques commandés spécifiquement pour traiter la pneumonie, 22% n'étaient pas optimaux. Cela correspond certainement à mon expérience, où la pneumonie est fréquemment surdiagnostiquée aux urgences en raison de l'imagerie trop zélée et de l'inconfort lié à l'incertitude et le choix de l'antibiotique initial est presque toujours trop large.

L'indication antibiotique la plus susceptible d'être associée à une utilisation sous-optimale était la prophylaxie chirurgicale. Cela s'est produit dans 40% des cas où il a été commandé, le plus souvent lorsque l'antibiotique a été poursuivi pendant plus de 24 heures. Les recommandations actuelles recommandent une dose. Enfin, près de la moitié des commandes d'antibiotiques sous-optimales n'auraient pas été examinées par un programme ASP en dehors de cette étude. Imaginez simplement à quoi les choses pourraient ressembler dans les hôpitaux où il n'y a aucun ASP.

Conclusion: nous devons étendre la gestion des antibiotiques dans nos hôpitaux

Alors, quel est le résultat de cette étude? Beaucoup d'enfants admis dans les hôpitaux pédiatriques prennent des antibiotiques. Et même s'il semble que nous faisons mieux que les médecins qui gèrent les adultes, nous devons faire mieux. Sur les milliers d'enfants de cette étude recevant des antibiotiques pour patients hospitalisés, 1 sur 4 l'a fait de manière sous-optimale. La moitié des antibiotiques sous-optimaux auraient dû être arrêtés et 20% supplémentaires devaient être remplacés par un antibiotique plus étroit, deux facteurs de risque de développement de bactéries résistantes.

Il y avait une énorme variation entre les hôpitaux dans cette étude. Certains semblaient avoir une bien meilleure compréhension de l'utilisation appropriée des antibiotiques que d'autres. Il est important de comprendre pourquoi il existe de telles disparités et ce qui peut être fait pour y remédier. Chaque hôpital participant à cette étude a un programme de gestion des antibiotiques, bien que la qualité et l'efficacité de chacun soient inconnues. Cela peut être un facteur dans les différences de taux d'utilisation d'antibiotiques sous-optimale. Mais près de la moitié des commandes sous-optimales n'auraient même pas été examinées par un ASP, et de nombreux hôpitaux non pédiatriques n'en ont pas.

Comme je l'ai mentionné plus tôt, il n'est pas possible pour chaque hôpital d'avoir un ASP qui surveille 100% des commandes d'antibiotiques. Mais c'est un domaine qui mérite concentration et ressources dans la mesure du possible car nous manquons d'antibiotiques et nous manquons de temps. L'expansion des services ASP n'est qu'une façon de réduire la mauvaise utilisation des antibiotiques, mais elle est importante.