Les erreurs médicales sont-elles vraiment la troisième cause de décès aux États-Unis? (Édition 2020)

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Je dis cela au début de presque tous les articles que j'écris sur ce sujet, mais cela mérite d'être répété. C'est une croyance incontestée parmi les croyants en médecine alternative et même juste parmi de nombreuses personnes qui ne font pas confiance à la médecine conventionnelle que la médecine conventionnelle tue. Non seulement exagérer le nombre de personnes décédées en raison de complications ou d’erreurs médicales correspond à la vision du monde de personnes comme Gary Null et Joe Mercola, mais c’est bon pour les affaires. Après tout, si la médecine conventionnelle est aussi dangereuse que ce que l'on prétend, le charlatanisme colporté par des personnes comme Adams et Mercola commence à mieux paraître en comparaison. Malheureusement, un certain nombre d'universitaires sont plus que disposés à fournir aux charlatans des estimations gonflées des décès dus à une erreur médicale. Le plus célèbre d'entre eux est le Dr Martin Makary de l'Université Johns Hopkins, qui a publié une revue (pas une étude originale, comme ceux qui citent ses estimations aiment à le prétendre) estimant que le nombre de décès évitables dus à une erreur médicale se situe entre 250 000 et 400 000. un an, cimentant ainsi le trope commun (et faux) selon lequel «l'erreur médicale est la troisième cause de décès aux États-Unis» dans la conscience du public et faisant ainsi nuire à la confiance du public dans la médecine. Comme je l’ai souligné à l’époque, si cette estimation était correcte, cela signifierait qu’entre 35% et 56% des tout les décès à l'hôpital sont dus à une erreur médicale et que cette erreur médicale cause entre 10% et 15% des tout décès aux États-Unis. L'innombrabilité nécessaire pour croire à de telles estimations interpelle l'imagination.

Bien sûr, même avec les universitaires qui leur fournissent des estimations énormément gonflées des décès dus à une erreur médicale, les charlatans restent insatisfaits. L'estimation la plus célèbre écrite par les charlatans est peut-être la mort par médecine de Gary Null, dont chaque nouvelle version augmente l'estimation du nombre de personnes décédées à cause d'erreurs médicales et de «médecine conventionnelle», au point où son estimation approche 800 000 décès par année, soit plus du tiers de tous les décès aux États-Unis. (Je soupçonne fortement que Null trouvera un moyen d'augmenter cette estimation de plus d'un million d'ici trop longtemps.) C'est pourquoi il était rafraîchissant de lire une nouvelle méta-analyse écrite (PDF) par des enquêteurs de l'Université de Yale la semaine dernière. Il fournit une estimation beaucoup plus importante que le dernier article sur le sujet dont j'ai discuté, mais plus de dix fois inférieure aux chiffres gonflés de la "troisième cause de décès".

Avant de discuter du nouveau document de Yale, je vais, comme je le fais toujours, fournir un peu d'histoire. La tentative de quantifier le nombre de décès imputables à une erreur médicale a véritablement commencé en 2000 avec l'Institute of L'erreur est humaine, qui a estimé que le taux de mortalité par erreur médicale était de 44 000 à 96 000, soit environ une à deux fois le taux de mortalité par automobile. (C'est l'estimation à laquelle les enquêteurs de Yale, dirigés par Craig Gunderson avec le premier auteur Benjamin Rodwin, comparent leurs estimations.) En réponse à l'étude, la révolution de l'amélioration de la qualité (AQ) a commencé. Chaque hôpital a commencé à mettre en œuvre des initiatives d'AQ. En effet, j'ai été co-directeur d'un effort QI à l'échelle de l'État pour les patientes atteintes d'un cancer du sein pendant trois ans. De plus, comme je l'ai mentionné ci-dessus, les estimations de la «mort par la médecine» ne font apparemment rien mais continuent d'augmenter. Ils sont passés de 100 000 à 200 000 et atteignent maintenant 400 000. Fondamentalement, en ce qui concerne ces estimations, il semble que tout le monde soit dans une course pour voir qui peut blâmer le plus de décès sur des erreurs médicales, et chaque fois qu'une estimation plus importante est publiée, la presse la gobe sans critique. En revanche, chaque fois qu'une étude publie une estimation plus raisonnable, nous n'entendons que des grillons.

Comment on est venu ici? Comme l'a dit Mark Hoofnagle:

Mark faisait référence à l'utilisation de l'outil de déclenchement global de l'Institute for Healthcare Improvement, qui est sans doute beaucoup trop sensible. De plus, comme je l'ai expliqué dans ma déconstruction de l'article de Johns Hopkins, les auteurs ont confondu des complications inévitables avec des erreurs médicales, n'ont pas très bien considéré si les décès étaient potentiellement évitables et extrapolés à partir de petits nombres. Beaucoup de ces études ont également utilisé des bases de données administratives, qui sont principalement conçues pour la facturation des assurances et donc pas très bonnes à d'autres fins.

Le papier de Yale

Si les estimations entre 200 000 et 400 000 sont bien trop élevées, quel est le nombre réel de décès pouvant être attribué à une erreur médicale? C'est ici qu'intervient la méta-analyse de Rodwin et al, estimant le nombre de décès évitables à un peu plus de 22 000 par an. Ce n'est même pas dans le top dix. En fait, les décès évitables dus à une erreur médicale représentent moins de 1% de tous les décès. Bien entendu, ce nombre est encore trop élevé et les efforts de réduction devraient et devraient se poursuivre. (Il ne peut jamais être nul, étant donné que la médecine est un système géré par des êtres humains, qui sont intrinsèquement imparfaits et font parfois des erreurs.) Cependant, il est loin d'être la troisième cause de décès aux États-Unis.

Comment Rodwin et al ont-ils dérivé leur estimation? Tout d'abord, voici leur justification:

En 1999, l'Institut de médecine (OIM) a publié son rapport fondateur sur les erreurs médicales, Se tromper est humain: construire un système de santé plus sûr.1 Cette analyse largement citée a été extrapolée à partir de deux études d'événements indésirables dans les hôpitaux et a conclu qu'entre 44 000 et 98 000 Américains meurent chaque année en raison d'une erreur médicale évitable. Les deux études référencées ont évalué les décès par erreur médicale en déterminant d'abord la fréquence des événements indésirables dans les hôpitaux, puis en décidant séparément si l'événement indésirable était évitable et si l'événement indésirable a causé un préjudice.2, 3 Plus récemment, un rapport comprenant plusieurs études supplémentaires a conclu que l'erreur médicale cause plus de 250 000 décès de patients hospitalisés par an aux États-Unis, ce qui en fait la troisième cause de décès derrière le cancer et les maladies cardiaques.4

Des études qui examinent une série d'admissions et déterminent si des événements indésirables se sont produits, s'ils étaient évitables et quels dommages en ont résulté ont été critiqués pour leur caractère indirect lorsqu'ils ont été utilisés pour estimer le nombre de décès dus à une erreur médicale.5, 6 En revanche, les études sur les décès d'hospitalisés offrent un moyen plus direct d'estimer le taux de décès évitables. Nous avons entrepris une revue systématique et une méta-analyse d'études qui ont examiné des séries de cas de décès de patients hospitalisés et utilisé un examen par un médecin pour déterminer la proportion de décès évitables.

Pour examiner la question du nombre de décès par an évitables et probablement dus à une erreur médicale, les auteurs ont effectué une revue systématique et une méta-analyse et ont pris soin de faire des estimations distinctes pour les patients ayant moins de trois mois d'espérance de vie et plus de une espérance de vie de trois mois. (Alerte Spoiler: Ils ont constaté que la grande majorité des décès évitables surviennent chez des patients ayant une espérance de vie inférieure à trois mois.) Ils n'ont également inclus que des études dans lesquelles les cas inclus ont été examinés par des médecins pour déterminer si le décès était évitable:

Toutes les études de séries de cas de patients adultes décédés à l'hôpital et examinées par des médecins pour déterminer si le décès était évitable ont été incluses. Des études non anglaises ont été incluses et traduites à l'aide de Google Translate, qui s'est révélé être un outil viable dans le but d'abstraire des données pour des revues systématiques.dix Les études qui ont évalué une série d'admissions en milieu hospitalier pour déterminer s'il y avait un événement indésirable évitable, puis déterminé si cet événement indésirable a contribué au décès, comme celles incluses dans le rapport de 1999 de l'Institut de médecine, ont été exclues. Nous avons principalement recherché des études sur les décès d'hospitalisés consécutifs ou sélectionnés au hasard, mais avons également inclus des études qui utilisaient des cohortes avec des critères de sélection, mais les analysions séparément. Les études limitées à des populations spécifiques telles que les patients pédiatriques, traumatisés ou de maternité ont été exclues car notre principale question de recherche était de déterminer le taux global de mortalité évitable chez les patients hospitalisés et ces populations sont moins généralisables.

Le processus de sélection des études a abouti à seize études provenant de divers pays répondant aux critères d'inclusion, dont huit de groupes aléatoires ou consécutifs de patients et huit de cohortes avec des critères de sélection, ces derniers ayant été analysés séparément. Quatre des études ont examiné les données de plusieurs hôpitaux. Sur les huit études qui pouvaient être incluses dans une méta-analyse quantitative (celles analysant des groupes de patients aléatoires ou consécutifs), toutes définissaient les décès évitables comme ceux qui étaient évalués comme ayant plus de 50% de chances d'avoir pu être évités, tandis que sept des les études ont utilisé une échelle de Likert pour définir l'évitabilité tandis qu'une autre a utilisé une échelle de 0 à 100%. Cinq études ont utilisé plusieurs examinateurs, dont trois ont utilisé le consensus pour arbitrer les divergences d'opinion, tandis qu'une a utilisé un troisième examinateur et une a utilisé l'analyse de classe latente. Six des études incluaient des événements indésirables avant l'admission.

Les résultats étaient les suivants pour les pourcentages de décès à l'hôpital jugés plus susceptibles qu'impossible d'avoir été évités:

Le taux global combiné était de 3,1% (IC 95% 2,2–4,1%). Les études individuelles variaient de 1,4 à 4,4% de mortalité évitable avec des preuves statistiquement significatives d'hétérogénéité (I2 = 84%, p 50% susceptibles d'avoir été évitables.23 Une étude qui a évalué 124 patients du service des urgences décédés dans les 24 heures suivant l'admission a trouvé que 25,8% de ces décès auraient pu être évités.29 Une autre étude de 1994 a rapporté que 21,6% des 22 décès de certains groupes diagnostiques étaient au moins «assez susceptibles» d'avoir pu être évités28. Une grande étude récente des Pays-Bas a rapporté 9,4% de 2182 décès comme «potentiellement évitables». Les autres études avec critères de sélection ont rapporté des taux de décès évitables de 0,5 à 6,2%.)

Et globalement:

Dans l'ensemble, notre revue systématique a trouvé huit études sur des patients hospitalisés qui ont examiné des séries de cas de décès consécutifs ou choisis au hasard chez des patients hospitalisés et a constaté que 3,1% des 12 503 décès étaient jugés évitables. De plus, deux études ont signalé des taux de décès évitables pour les patients ayant au moins 3 mois d'espérance de vie et ont indiqué qu'entre 0,5 et 1,0% de ces décès étaient évitables. Si ces taux sont multipliés par le nombre de décès annuels de patients hospitalisés aux États-Unis, nos estimations équivalent à environ 22 165 décès évitables par an et jusqu'à 7 150 décès évitables chez les patients ayant une espérance de vie supérieure à 3 mois31.

Je note que cette dernière estimation de ~ 7 000 décès par an chez des personnes auparavant en bonne santé est assez proche de l'estimation de ~ 5 000 décès évitables par an notée dans une étude de l'année dernière dont j'ai discuté.

Alors, quelles étaient précisément les erreurs qui ont entraîné des décès évitables à l'hôpital? Je ne sais pas pourquoi les auteurs ont enfoui le tableau dans les documents supplémentaires, mais je l'ai creusé et examiné les principales causes. (Les chiffres entre parenthèses sont les fourchettes de pourcentages de décès évitables entre les études examinées.) Les principales causes sont:

  • Surveillance ou gestion clinique (6-53%)
  • Erreur de diagnostic (13-47%)
  • Chirurgie / procédure (4-38%)
  • Lié à un médicament ou à un liquide (4-21%)
  • Autre clinique (4-50%)
  • Lié à une infection ou à un antibiotique (2-14%)
  • Supervision (24%, une seule étude citant cela comme une cause)
  • Problème technique (6-9%)
  • Chute des patients hospitalisés (6,5%, une seule étude à nouveau)
  • Transition des soins (3,2%, une seule étude à nouveau)

De toute évidence, la gamme est large, selon l'hôpital et le pays. Les trois premiers ne me surprennent pas non plus, bien que, comme je l'ai déjà souligné, pour les procédures chirurgicales, il n'est pas toujours facile de dire si une erreur chirurgicale par rapport à une complication connue de la chirurgie est la cause du décès. Même lorsqu'elles sont effectuées par des mains expertes, les procédures chirurgicales peuvent entraîner des complications importantes (telles que des saignements) chez certains patients et même la mort dans une poignée. Cela est vrai même pour les procédures à risque apparemment très faible. De même, les erreurs de diagnostic sont également délicates, car l'erreur ne devient souvent apparente que rétrospectivement. Néanmoins, cette analyse donne une idée des types d'erreurs médicales qui peuvent entraîner des décès potentiellement évitables. De plus, comme la norme était simplement qu'un décès était plus susceptible qu'improbable d'être dû à une erreur médicale et donc évitable, le chiffre de 22 000 décès / an est probablement une surestimation, étant donné qu'il comprend un grand nombre de décès dont la cause pourrait ne pas ont été une erreur médicale.

Alors, comment Rodwin et al expliquent-ils l'énorme différence entre leur estimation et l'estimation de l'Institut de médecine de 44 000 à 98 000 décès évitables par erreur médicale par an et, en particulier, les estimations ridiculement gonflées de plus d'un quart de million de décès qui a produit la «troisième cause de décès»? C’est principalement parce qu’ils n’ont pas utilisé d’outil de déclenchement pour rechercher des complications et ensuite estimer la probabilité que ces complications soient évitables et aient entraîné la mort du patient:

Ces résultats contrastent avec les estimations antérieures des erreurs médicales qui faisaient état de taux plus élevés de mortalité évitable. Le rapport de l'OIM ainsi que des examens ultérieurs similaires ont fait état d'estimations beaucoup plus élevées.4 De nombreux auteurs ont critiqué ces estimations antérieures pour des raisons méthodologiques variées, 5, 6 y compris des méthodes mal décrites pour déterminer l'évitabilité et la causalité du décès, ainsi que pour l'indirectité – ces Les études ont en commun qu'elles tentent principalement de définir l'incidence des événements indésirables dans une série de patients hospitalisés, puis d'estimer secondairement la probabilité que l'événement indésirable soit évitable et la probabilité que l'événement indésirable, plutôt que la maladie sous-jacente, ait causé la mort du patient. Les études que nous avons examinées ont l'avantage à la fois d'utiliser comme dénominateur une série de décès de patients hospitalisés plutôt que d'admissions et d'évaluer directement les décès pour éviter leur évitabilité.

Cette étude n'est cependant pas sans limites. D'une part, les études incluses ne reposent que sur le jugement du médecin pour déterminer si un décès donné examiné pouvait être évité. Étant donné qu'il n'y a pas de norme convenue pour déterminer si un décès était évitable, cette méthodologie introduit des biais potentiels, tels qu'un biais de recul après de mauvais résultats. Ce biais particulier, parfois appelé phénomène «je le sais tout le temps», est très fréquent après des événements traumatisants ou de mauvais résultats et décrit la tendance des humains, en examinant un événement qui s'est déjà produit, à voir le résultat comme plus prévisible qu'il ne en fait, c'était au moment avant le résultat, lorsque les personnes impliquées prenaient les décisions qui ont mené au résultat. En outre, toutes les déterminations ont été faites par examen rétrospectif des dossiers, et toute personne ayant déjà pris soin de patients dans un hôpital sait que le dossier médical manque souvent d'informations importantes concernant la prise en charge et le décès. C'est peut-être la raison pour laquelle la fiabilité de l'interopérabilité entre les médecins examinant ces graphiques était constamment dans la fourchette passable à modérée dans ces études. En tout état de cause, un biais rétrospectif aurait tendance à augmenter l'estimation des décès évitables, car les médecins examinant le graphique, connaissant le résultat, pourraient avoir une confiance excessive en raison de ce biais sur la prévisibilité du résultat.

Un autre facteur de cette étude qui tend à gonfler les estimations est que 6/8 des études incluaient des erreurs médicales dues à des admissions antérieures ou des soins ambulatoires dans leur analyse, ce qui pourrait potentiellement conduire à une surestimation du nombre de décès évitables dus aux soins hospitalisation. Une seule étude a tenté de séparer les deux et a constaté que 25% des décès évitables étaient liés à des événements ambulatoires antérieurs. D'un autre côté, je dirais qu'une erreur médicale est une erreur médicale, quel que soit le moment où elle s'est produite. Si un médecin a fait une erreur qui a blessé le patient en ambulatoire et que le patient est décédé à l'hôpital après avoir été admis pour le préjudice causé par cette erreur, c'est toujours un décès dû à une erreur médicale.

Il y avait aussi une bizarrerie intéressante:

Une limitation de notre étude est également la représentation géographique limitée en raison d'un manque d'études aux États-Unis. Les huit études incluses dans la méta-analyse proviennent d'Europe et du Canada. Les trois études des États-Unis n'ont pas été incluses dans la méta-analyse car elles ont utilisé des cohortes sélectionnées de patients avec un suréchantillonnage de conditions spécifiques, et donc par protocole n'ont pas été regroupées avec des études de cohortes consécutives ou sélectionnées au hasard.

Pourquoi les études américaines utilisent-elles une méthodologie de cohorte sélectionnée qui suréchantillonne des conditions spécifiques, au lieu d'une approche qui est plus directement applicable pour arriver à de bonnes estimations de la mortalité hospitalière évitable? Qui sait? (Peut-être que quelqu'un le fait.)

Conséquences d'une estimation plus faible des erreurs médicales

L'essentiel est que, si cette étude reflète fidèlement le nombre réel de décès évitables dus à une erreur médicale (et je pense que c'est très bien), seules environ 7 150 personnes qui étaient auparavant en bonne santé meurent de décès évitables par erreur médicale, et la grande majorité de ces décès surviennent chez des personnes qui ne devraient pas vivre plus de trois mois. Nous parlons d'estimations inférieures à un ordre de grandeur inférieur au trope du «tiers des décès». Cela a des implications. Par exemple:

"Nous avons encore du travail à faire, mais des déclarations comme" le nombre de personnes qui meurent inutilement dans les hôpitaux est égal à un accident de gros porteur tous les jours "sont clairement exagérées", a déclaré l'auteur correspondant Benjamin Rodwin, professeur adjoint de médecine interne à Yale.

Plus important encore, après avoir convenu que les récentes estimations élevées des décès évitables ne sont pas plausibles et que seule une petite fraction des décès à l'hôpital sont évitables, sapent la crédibilité du mouvement pour la sécurité des patients et détournent l'attention d'autres priorités importantes pour la sécurité des patients, Rodwin et al écrivent :

Une autre implication importante de notre étude concerne l'utilisation des taux de mortalité hospitalière comme mesure de la qualité. Les taux globaux de mortalité hospitalière et les taux de mortalité par maladie continuent d'être signalés dans de nombreux pays d'Europe et des États-Unis.32, 33 Aux États-Unis, les taux globaux de mortalité hospitalière sont déclarés par la Veterans Health Administration et les taux de mortalité par maladie et par procédure sont utilisés par les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Les taux de mortalité spécifiques à une maladie sont également utilisés pour déterminer le remboursement des hôpitaux dans le cadre du programme d'achat basé sur la valeur des hôpitaux de la CMS. Nos résultats montrent que la grande majorité des décès d'hospitalisés ne sont pas dus à des erreurs médicales évitables. Compte tenu de cette constatation, la variation des taux de mortalité hospitalière est plus probable en raison de la variation de la gravité de la maladie et des facteurs non liés à la maladie qui affectent le lieu du décès d'un patient. Bien que la gravité de la maladie soit prise en compte dans la déclaration des taux de mortalité ajustés, de nombreuses critiques ont souligné les limites de cette approche.34,35,36,37

Cependant, même si les profils et la gravité de la maladie étaient uniformes, il y aurait probablement des variations dans les taux de mortalité hospitalière en raison de la variation de l'utilisation des hôpitaux en fin de vie.28, 37 Si l'on suppose que la grande majorité des décès à l'hôpital sont inévitables, la variation de la mortalité hospitalière doit être considérée comme une mesure de l'endroit où les patients décèdent, plutôt que de leur décès. De nombreuses études ont montré que de nombreux facteurs non liés à la maladie affectent le lieu du décès, y compris l'orientation vers des soins palliatifs, le soutien à domicile, la situation de vie, l'état fonctionnel et les préférences des patients et des familles.38

Ailleurs, les auteurs notent qu'en Norvège il n'y a pas de système de soins palliatifs et donc les brevets sont souvent admis pour les soins de fin de vie, une observation qui m'a surpris. Ils ont en outre souligné que cela pourrait être la raison pour laquelle l'étude de la Norvège qu'ils ont incluse dans leur méta-analyse a signalé le taux de mortalité évitable le plus bas. Les patients admis pour des soins palliatifs étaient considérés comme des décès non évitables, ce qui a dilué le pourcentage de décès évitables, conduisant à des pourcentages de décès évitables inférieurs à ceux des hôpitaux des pays dotés de systèmes de soins palliatifs. En d'autres termes — surprise! surprise! – les taux de mortalité hospitalière sont une mauvaise mesure de la qualité des soins hospitaliers.

Plus important encore, si nous voulons vraiment améliorer la qualité des soins et la sécurité des patients, il est important de concentrer nos efforts là où ils feront le plus de bien. Pour ce faire, nous avons besoin de données précises. Des estimations innombrables et hautement invraisemblables qui aboutissent à la «troisième cause de décès», trompée créduleusement par la presse et amplifiée par des charlatans, sont en réalité contraires à l'amélioration de la qualité des soins.