Hydroxychloroquine, toxicité rétinienne et COVID-19

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(Note de l'éditeur: La crise du COVID-19 nous apporte cette semaine une double dose de Dr. Weinberg, avec un article opportun sur l'hydroxychloroquine.)

Ces dernières semaines, une drogue obscure a fait l'objet de beaucoup d'attention et de débats dans l'arène publique. Le médicament est appelé hydroxychloroquine. L'hydroxychloroquine et un médicament étroitement apparenté, la chloroquine, font partie d'une classe de produits chimiques appelés quinoléines. Ces médicaments étaient depuis longtemps reconnus comme anti-paludéens. La chloroquine, en particulier, a été largement utilisée pendant la Première Guerre mondiale pour le traitement et la prophylaxie du paludisme.

Chloroquine_300

Chloroquine (de pubchem.ncbi.nlm.nih.gov)

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Hydroxychloroquine (de pubchem.ncbi.nlm.nih.gov)

Plus tard, ces médicaments ont été reconnus pour être efficaces contre certaines maladies auto-immunes, en particulier la polyarthrite rhumatoïde et le lupus érythémateux disséminé. Les patients atteints de ces maladies chroniques prennent souvent ces médicaments pendant de nombreuses années, beaucoup plus longtemps que ce qui est généralement nécessaire pour le paludisme. Avec une exposition prolongée, un nouvel effet indésirable a été reconnu: une toxicité rétinienne potentiellement aveuglante. Les premiers cas de lésions rétiniennes attribués à la chloroquine ont été signalés en 1957. En raison d'un profil d'innocuité supérieur, l'hydroxychloroquine a largement remplacé la chloroquine pour le traitement des maladies auto-immunes, mais peut produire des lésions rétiniennes identiques à la chloroquine.

Lésion rétinienne causée par l'hydroxychloroquine

Une détection précoce est souhaitable car la poursuite du traitement peut entraîner une invalidité importante. Les dommages sont souvent progressifs longtemps après l'arrêt du médicament, probablement parce que la chloroquine et l'hydroxychloroquine ont une forte affinité pour les tissus pigmentés et restent séquestrées pendant des années après l'arrêt du médicament. Le schéma classique de toxicité rétinienne est souvent appelé rétinopathie oeil de boeuf (ou maculopathie oeil de boeuf) parce que la rétine présente une zone concentrique de pigment diminué entourant le centre de la rétine (la macula, voir l'image ci-dessous). Avec une surveillance consciencieuse, la toxicité de l'hydroxychloroquine est généralement reconnaissable avant que le patient ne devienne symptomatique.

Photo de la rétine de l'œil droit d'un patient atteint de rétinopathie à l'hydroxychloroquine. L’anneau concentrique plus clair (près du centre de la photo) est caractéristique, et la raison pour laquelle la toxicité de l’hydroxychloroquine est fréquemment classée comme rétinopathie «bull-eye». La perte de fonction visuelle accompagne le changement anatomique.

Un groupe d'experts de l'American Academy of Ophthalmology a émis des recommandations pour le traitement et la surveillance de l'hydroxychloroquine. La limite supérieure de la dose recommandée a récemment été abaissée à 5 mg / kg / jour. Si les recommandations posologiques sont suivies, le risque de toxicité est estimé à <1% au cours des 5 premières années, <2% à 10 ans. Après 10 ans, le risque augmente plus fortement, jusqu'à 20% après 20 ans. Des doses plus élevées confèrent un risque de toxicité plus élevé. Un examen oculaire de base est recommandé dans l'année suivant le début du traitement et des examens de dépistage annuels commençant après 5 ans de traitement. Il y a quelques rapports de cas de ce qui semble être une toxicité de l'hydroxychloroquine après seulement quelques mois d'exposition, mais ce sont des événements très rares.

Hydroxychloroquine et COVID-19

En raison de la pandémie de COVID-19, «hydroxychloroquine» est devenue un mot familier. Sur la base de données de laboratoire intrigantes et de rapports cliniques très préliminaires, l'hydroxychloroquine est apparue comme un traitement potentiel pour le nouveau coronavirus, ce qui a incité certains responsables gouvernementaux de haut niveau et d'autres personnalités de haut niveau à plaider pour une utilisation généralisée. David Gorski a écrit plusieurs analyses détaillées de l'état des preuves (ou de leur absence) pour l'efficacité de l'hydroxychloroquine pour COVID-19, et je n'ai rien à ajouter à son excellent examen des preuves. Je suis d'accord sur le fait que, sur la base de données très minces, il existe une exubérance irrationnelle chez certains leaders d'opinion éminents.

À l'heure actuelle, les essais cliniques sur l'hydroxychloroquine dans le contexte de COVID-19 ne manquent pas. Une recherche sur clinicaltrials.gov a eu 117 résultats (au 21/04/2020). Les études proviennent du monde entier et ont des conceptions variables. Les enquêteurs explorent une intervention avec l'hydroxychloroquine à différents stades de l'infection, et certains envisagent une prophylaxie pour les expositions connues et les individus à haut risque. De nombreuses doses et calendriers de traitement sont à l'étude. Je n'ai pas fait un examen détaillé des 117 études, mais j'ai examiné un échantillon. La plupart des études portent sur des doses supérieures à la limite supérieure recommandée de 5 mg / kg / jour de l'American Academy of Ophthalmology, parfois par plusieurs multiples. La durée du traitement varie de quelques jours à quelques semaines.

Même à ces doses élevées, je soupçonne que le risque de toxicité rétinienne avec une exposition de courte durée est faible. Il y a cependant des réserves à cette conclusion. Les patients atteints de COVID peuvent être gravement malades et sont susceptibles de prendre plusieurs médicaments. La toxicité rétinienne potentielle de l'hydroxychloroquine chez les patients gravement malades, métaboliquement compromis et à médication multiple est inconnue. Compte tenu de la dévastation observée due au COVID-19, le risque semble justifié dans le cadre d'essais cliniques. Nous pouvons espérer que les données des essais cliniques seront collectées, rassemblées et communiquées de manière responsable. J'attends ces données avec impatience pour nous informer de l'innocuité et de l'efficacité de l'hydroxychloroquine pour COVID-19.

En dehors des essais cliniques, l'hydroxychloroquine est également utilisée, principalement en raison de l'encouragement de quelques leaders d'opinion de haut niveau. Je crains que certaines personnes, désespérées de se protéger, ne prennent le médicament à des doses et des durées suffisantes pour les exposer à un risque de lésions rétiniennes (ou pire encore, mourir après avoir bu la mauvaise substance en raison d'un malentendu). Pendant ce temps, les patients atteints de maladies invalidantes comme la polyarthrite rhumatoïde et le lupus ont parfois du mal à remplir leurs ordonnances.

Conclusion: faible risque à court terme, mais efficacité totalement incertaine

Le monde a désespérément besoin de traitements efficaces pour COVID-19. Nous ne pouvons qu'espérer que des stratégies efficaces seront découvertes. Cela ne peut se produire qu'en utilisant une approche scientifique et systématique. À moins que de bonnes données étayant l'innocuité et l'efficacité de l'hydroxychloroquine ne se dégagent, il y a de nombreuses raisons d'être prudent en l'adoptant pour une utilisation généralisée. Heureusement, les connaissances actuelles suggèrent que le risque de toxicité rétinienne d'une exposition de courte durée à l'hydroxychloroquine est faible.