Faire tourner une étude d'acupuncture négative: la même chose que jamais

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Je vais commencer ce post en vous demandant de réfléchir un instant à la salive. La salive remplit plusieurs fonctions, de la première étape du processus digestif à l'ajout d'humidité aux aliments pour faciliter la déglutition, lubrifier la bouche et aider à détecter le goût des aliments. Vous commencez vraiment à apprécier à quel point la salive est importante lorsque vous voyez des patients qui n'en font plus ou n'en font pas assez. Cette condition est connue sous le nom de xérostomie, ou bouche sèche résultant d'un flux de salive réduit ou absent. Bien que la xérostomie puisse être causée par des médicaments et des maladies, l'une des causes les plus courantes est une complication due au traitement du cancer, en particulier la radiation pour le cancer de la tête et du cou qui englobe les glandes salivaires. Il s'avère que les glandes salivaires sont très sensibles aux radiations, ce qui peut endommager les glandes, entraînant d'abord une réduction de la production salivaire et une augmentation de la viscosité de la salive, et finalement l'arrêt définitif de la fonction des glandes si la dose totale est supérieure à un certain niveau .

Les complications de la xérostomie peuvent aller de mineures à très graves. Les problèmes courants comprennent un mal de gorge constant, des difficultés à parler et à avaler et un enrouement. Parce que la xérostomie diminue le pH dans la bouche, elle contribue aux caries dentaires, aux maladies des gencives et à la carie dentaire. Des ulcères peuvent se former dans la bouche et des infections à candida peuvent s'installer. Le traitement de la xérostomie due à des radiations des glandes salivaires n'est pas facile non plus. Bien qu'il existe des médicaments qui peuvent stimuler la production de salive, ils ne fonctionnent que s'il reste une fonction des glandes. Il existe des substituts de la salive, mais leur durée d'action a tendance à être courte, ce qui nécessite une utilisation fréquente.

Parce que c'est une complication si courante du traitement des cancers de la tête et du cou, la xérostomie est une préoccupation majeure dans les centres de cancérologie, où elle peut avoir un effet négatif sur la qualité de vie des patients cancéreux. En conséquence, de nombreuses recherches se poursuivent dans les centres de cancérologie à la recherche de moyens de protéger les glandes salivaires des effets des radiations ou de traiter la xérostomie après la radiothérapie. Cela m'amène à une étude de M.D. Anderson qui a fait la une des journaux vendredi, grâce à un communiqué de presse et à quelques reportages:

Extrait du communiqué de presse:

Après avoir reçu un traitement d'acupuncture trois jours par semaine au cours de la radiothérapie, les patients atteints de cancer de la tête et du cou ont connu une bouche moins sèche, selon les résultats de l'étude de chercheurs de l'Université du Texas MD Anderson Cancer Center.

Les résultats de l'essai, publiés dans JAMA Network Open, est le premier essai de phase III randomisé, contrôlé par placebo, à évaluer l'utilisation de l'acupuncture pendant la radiothérapie pour réduire l'incidence et la gravité de la xérostomie radio-induite ou de la bouche sèche. Le traitement d'acupuncture a très peu d'effets secondaires et est relativement peu coûteux par rapport aux traitements standard tels que les médicaments et les substituts de salive. Ces résultats confirment une étude de 2011 qui a révélé que les symptômes se sont améliorés jusqu'à six mois après la radiothérapie avec des séances d'acupuncture simultanées.

«La sécheresse de la bouche est une grave préoccupation pour les patients atteints de cancer de la tête et du cou qui subissent une radiothérapie. La condition peut toucher jusqu'à 80% des patients à la fin de la radiothérapie », a déclaré le chercheur principal de l'étude, Lorenzo Cohen, Ph.D., professeur de médecine palliative, de réadaptation et d'intégration et directeur du programme de médecine intégrative. "Les symptômes affectent gravement la qualité de vie et la santé bucco-dentaire, et les traitements actuels ont des avantages limités."

Ce passage du communiqué de presse a retenu mon attention:

Une analyse secondaire a montré une différence significative entre les sites en réponse au placebo. Les patients chinois ont eu peu ou pas de réponse placebo à l'acupuncture factice alors que les patients MD Anderson ont eu une réponse placebo importante, montrant que les deux formes d'acupuncture ont fonctionné. D'autres études sont nécessaires pour comprendre ces différences de site, mais il a été suggéré que cela pourrait être dû à l'environnement dans lequel l'acupuncture est pratiquée, aux influences culturelles ou à la relation entre le patient et le praticien.

Je suis donc allé à l'étude originale, publiée dans JAMA Réseau ouvert et a remarqué qu'il y avait un commentaire invité assez étrange de Matthias Karst et Changwei Li accompagnant l'étude intitulée «Acupuncture – une question de culture» qui tente d'expliquer l'observation ci-dessus. C'est en lisant ce commentaire invité que je savais que cela devait être mon SBM sujet d'aujourd'hui, car il montre comment les amateurs d'acupuncture essaient de faire tourner ce qui était essentiellement une étude négative et comment l'acupuncture est une forme de médecine alternative à laquelle trop de médecins semblent beaucoup trop ouverts.

Un essai d'acupuncture négatif pour la xérostomie

Le procès d'acupuncture par le groupe de Cohen à U.T-M.D. Le Anderson Cancer Center est le résultat d'une collaboration entre plusieurs chercheurs de M.D. Anderson et le Département d'oncologie intégrative du Shanghai Cancer Center de l'Université Fudan. L'étude est un essai clinique randomisé de phase 3 en deux centres sur l'acupuncture chez des patients cancéreux atteints de xérostomie associée au traitement. Les trois groupes comprennent un groupe de contrôle des soins standard (SCC), qui a été comparé avec un vrai groupe d'acupuncture (TA) et un groupe d'acupuncture fictive (SA). Les sujets inclus dans l'essai comprenaient des patients atteints de carcinome oropharyngé ou nasopharyngé qui subissaient une radiothérapie dans des centres de cancérologie complets aux États-Unis et en Chine. Il y avait une chose inhabituelle à propos de cet essai, à savoir qu'il utilisait un mélange de méthodes «simulacupuncture» comme témoins placebo:

Les traitements ont été administrés par 6 acupuncteurs qualifiés, accrédités en milieu hospitalier, avec une moyenne (plage) de 10 (5-25) années d'expérience. Le contrôle de la qualité a été maintenu en demandant à des membres de l'équipe d'étude, y compris des acupuncteurs, de MD Anderson de visiter Fudan, et vice versa, environ tous les 6 mois pendant la période d'étude. Les patients ont été traités en position couchée ou semi-épine confortable le jour de la radiothérapie, avant ou après la radiothérapie. Lors de l'insertion, les aiguilles ont été manipulées jusqu'à ce que la sensation de de qi soit déclenchée aux points appropriés. Ils n'ont pas été manipulés davantage pendant la période de rétention de l'aiguille. Les points d'acupuncture spécifiques et les méthodes d'aiguilletage utilisés sont rapportés en détail ailleurs12,15 et sont fournis dans le tableau 3 du supplément 2. Les patients ont été informés que le but de l'étude était de tester 2 approches d'acupuncture différentes, mais qu'une approche pourrait ne pas cibler leurs symptômes de sécheresse buccale. Ce langage a été utilisé pour éviter la tromperie tout en conservant la naïveté quant à l'existence d'un groupe factice. La procédure factice de cet essai clinique randomisé impliquait une véritable aiguille à un point réel non indiqué pour la xérostomie, de vraies aiguilles aux points simulés et des aiguilles placebo aux points simulés. Le mélange de points et d'aiguilles réels et fictifs utilisé est défini comme l'acupuncture. Le système Park, une aiguille télescopique validée, non pénétrante avec un dispositif séparé qui la fixe à la peau, a été utilisé pour les aiguilles placebo.16,17

Je ne peux pas non plus m'empêcher de citer à partir du matériel supplémentaire comment des points d'acupuncture spécifiques ont été choisis, car cela démontre mieux que toute autre chose la pensée magique qui entre en médecine traditionnelle chinoise et en acupuncture:

Bien que de nombreuses combinaisons de points puissent être utilisées, les chercheurs ont tenté d'identifier un ensemble de points d'acupuncture intégrant la MTC et la biomédecine, en mettant l'accent sur l'utilisation d'un nombre minimal de sites. Les points d'acupuncture actifs pour cette étude ont été sélectionnés sur la base de l'expérience réussie de nos études pilotes ainsi que sur des essais publiés précédemment Des points ont également été sélectionnés sur la base de leurs indications selon la théorie classique de la MTC 1,2 et la compréhension actuelle de les différents emplacements anatomiques et tissus neurovasculaires associés à chaque point.16

Les points d'acupuncture corporelle sélectionnés pour ce protocole étaient Ren 24, Lung 7 (LU 7) et Kidney 6 (K6). Une aiguille placebo a été placée à la vésicule biliaire 32 (Gb32) sur le côté droit. Cela visait à fournir aux participants du groupe de traitement actif un stimulus qui ne provoquait pas de sensation de De Qi. Les points d'oreille sélectionnés étaient Shenmen, Point Zero, Salivary Gland 2 ′ (SG 2-prime) et Larynx. À l'exception de Ren 24, qui est situé dans la ligne médiane et de l'aiguille placebo à Gb32, tous les points seront traités bilatéralement. Le seul point facial utilisé dans cette étude était Ren 24. Nous avons choisi de ne pas utiliser de points sur le visage qui avaient été sélectionnés dans certaines études antérieures (c'est-à-dire, l'estomac 4-7). Même si les problèmes sont rares, nous avons préféré privilégier la précaution et éviter l'aiguilletage de tissus qui pourraient encore être friables ou facilement blessés après irradiation. De plus, Johnstone et al.4,12,13 obtenu de bons résultats sans utiliser de points faciaux. Ren 24 est situé dans la ligne médiane et n'a pas posé de problème. Les patients ont été exclus de l'étude s'il y avait une indication d'irritation ou d'infection cutanée à cet endroit.

Autant de cerceaux à franchir pour suivre un traitement basé sur une compréhension préscientifique du corps humain. C’est aussi un traitement avec, disons?, Une révention considérable à travers l’histoire, ou même, comme je dirais, une reconnexion et, aujourd’hui, une promotion par le gouvernement chinois. En effet, l'acupuncture telle qu'elle est pratiquée aujourd'hui n'est même pas ancienne, mais plutôt une pratique qui a atteint sa forme actuelle il y a environ 90 ans. Avant cela, c'était une pratique brutale, plus proche de la médecine «occidentale ancienne» impliquant la saignée. (En effet, si vous voulez lire à quoi ressemblait l'acupuncture il y a plus de 100 ans, lisez la critique de Harriet Hall d'un livre d'un chirurgien écossais Dugald Christie, qui a été stationné en Chine de 1883 à 1913. Les descriptions présentent des enfants avec des aiguilles plongées profondément dans leur corps pendant des jours, dont un est décédé.) Il y a environ 90 ans, un pédiatre chinois du nom de Cheng Dan'an (承 淡 安, 1899-1957) a proposé que la thérapie par aiguilletage soit ressuscitée car (il pensait alors) ses actions pouvaient être expliquées grâce à la neurologie, c'est pourquoi il a également proposé d'éloigner les points d'aiguille des vaisseaux sanguins. Il a également remplacé les aiguilles grossières utilisées précédemment par les aiguilles filiformes fines utilisées aujourd'hui, en partie parce qu'il voulait pratiquer l'acupuncture sur les enfants et les bébés.

Je donnerai aux enquêteurs le mérite de la complexité de leur groupe témoin placebo et de la façon dont ils ont réussi à tromper les patients (en déclarant que deux approches d'acupuncture différentes étaient testées et que l'une pourrait ne pas fonctionner) tout en affirmant qu'ils ne les trompaient pas. Voici ce que je veux dire par «élaboration»:

Aiguilles non pénétrantes avec le dispositif Park17,18 ont été placés aux points inactifs comme suit: Sham Location 1 – aiguille placebo au point inactif située à 0,5 cun en dessous et 0,5 cun latéralement à CV 24 sur le menton (pour les participants à la barbe, ce point a été omis et indiqué sur les formulaires de traitement); Sham Location 2 – aiguille placebo au point inactif située à 0,5 cun radial et 0,5 cun à proximité de SJ 6 entre les canaux SJ et LI (extrémités supérieures bilatérales); Sham Location 3 – aiguille placebo au point inactif située à 1,0 cun en dessous et 0,5 cun latéralement à St 36, entre les canaux St et Gb (extrémités inférieures bilatérales). Afin d'obtenir le De Qi dans le groupe témoin, une aiguille d'acupuncture de 0,25 x 40 mm a été utilisée à Gb 32 au-dessus du genou droit. Ce point n'est pas indiqué pour la bouche sèche. Enfin, quatre aiguilles d'acupuncture de 0,16 x 15 mm sur l'hélice de chaque oreille (8 points d'oreille) ont été incluses.

Le traitement factice a été administré selon le même calendrier que le véritable traitement d'acupuncture. Un total de 14 points a été utilisé dans les deux groupes. Comme le groupe d'acupuncture actif a reçu un traitement à l'aide d'une aiguille placebo et le groupe d'acupuncture placebo a reçu un traitement actif à un véritable point d'acupuncture (à la fois en Gb 32) et avec des aiguilles d'acupuncture insérées à des points inactifs de l'oreille, l'aveuglement des deux groupes a été maintenu. .

Les patients ont été randomisés dans l'un des trois groupes: TA, SA ou SCC. Un plan de randomisation adaptatif a été utilisé pour assurer une distribution égale de tous les facteurs dans tous les groupes et un équilibre sur chaque site. Les patients ont ainsi été stratifiés selon le stade de la maladie, l'âge (moyenne mobile), le sexe, la dose moyenne de parotide prévue (gauche et droite calculée séparément et équilibrée entre les groupes, <10, 10 à <20, 20 à <26, 26 à <30 , 30 à <35, 35 à <40, 40 à <50, 50 à <60 ou ≥ 60 Gy), thérapie d'induction (oui ou non) et chimiothérapie concomitante (oui ou non). Les patients assignés à TA ou SA ont reçu de l'acupuncture 3 jours par semaine (le même jour que la radiothérapie) au cours d'une cure de radiothérapie de 6 à 7 semaines. Les patients du groupe SCC ont reçu des soins standard pour la xérostomie, y compris des informations sur l'hygiène bucco-dentaire (brossage avec un dentifrice au fluorure, la soie dentaire et l'utilisation quotidienne des applications de plateau de fluorure).

Les critères d'évaluation de l'étude comprenaient les scores des questionnaires valides de xérostomie déclarés par les patients (QQ). Les données de sialométrie (mesure de la production de salive) ont été collectées au départ, à la fin de la radiothérapie (semaine 7) et 3, 6 et 12 mois après la fin de la radiothérapie. L'hypothèse principale testée était de savoir si l'AT est plus efficace que l'AS ou le SCC pour réduire la gravité et l'incidence de la xérostomie radio-induite chez les patients atteints de cancer chez MD Anderson et Fudan 1 an après la fin de la radiothérapie.

Au total, 680 patients ont été dépistés (300 patients à Fudan et 380 patients à MD Anderson), et 60 patients de Fudan et 221 patients de MD Anderson ont été exclus, soit parce qu'ils ne remplissaient pas les critères d'éligibilité (par exemple, ayant déjà reçu l'acupuncture, n'ayant pas parotides intactes), faisaient partie d'un autre essai clinique randomisé, n'étaient pas disposés à consentir ou ne pouvaient pas s'adapter au calendrier de l'étude. Les 399 participants éligibles restants ont consenti à participer et ont été randomisés. Il y avait un total de 132 patients dans le groupe TA, dont 79 patients à Fudan et 53 patients à MD Anderson; 134 patients dans le groupe SA, dont 81 patients à Fudan et 53 patients à MD Anderson; et 133 patients dans le groupe SCC, dont 80 patients à Fudan et 53 patients à MD Anderson. En fin de compte, 60 patients ont abandonné à divers stades au cours de la période de suivi d'un an, laissant 339 pour l'analyse finale.

Maintenant, avant de présenter les résultats finaux, je vais faire une pause et vous demander de prédire le résultat de cet essai. Continue. Prenez une seconde, je parie que vous pouvez si vous avez lu des articles sur les études d'acupuncture ici à SBM. Voici une grande image de chiots que vous devrez faire défiler pour continuer à lire. En fait, il s'agit d'un chiot d'une portée que ma femme et moi avons nourri il y a environ un an, avec leur mère, qui est à l'arrière-plan de cette image:

Pour l'objectif principal, le score de xérostomie XQ ajusté dans le groupe TA était significativement inférieur à celui du groupe SCC (26,8 contre 34,8, p = 0,001) et légèrement inférieur à celui du groupe SA, mais pas statistiquement significativement différent de celui-ci (26,8 contre 31,3 , p = 0,06). Les groupes SA et TA n'étaient pas statistiquement distinguables (p = 0,16). En d'autres termes, il s'agit d'une étude négative. Je note également que les tailles d'effet rapportées n'étaient pas particulièrement impressionnantes, très cohérentes avec les effets placebo. L'acupuncture «vraie» ne se distingue pas de l'acupuncture factice. Est-ce que cela a arrêté ces intrépides chercheurs? Bien sûr que non. Alors qu'ont-ils fait ensuite?

Cette:

Dans l'analyse secondaire, les groupes d'acupuncture (TA et SA) ont été combinés et comparés au SCC, révélant des scores XQ moyens moindres carrés ajustés (SD) significativement plus bas pour l'acupuncture (28,3 (18,7) vs 34,0 (18,9); P = 0,008). Toutes les analyses ont également été menées en contrôlant la valeur de référence XQ, l'âge, le sexe, le stade, le type de traitement (induction et chimiothérapie concomitante) et la dose de radiothérapie, et les résultats sont restés les mêmes. Il n'y avait aucune différence de groupe lors de la comparaison de la dose épargnée des deux côtés, d'un côté ou d'aucun côté.

Et ça:

Bien que les essais cliniques contrôlés fictivement fournissent des informations importantes pour la compréhension des mécanismes putatifs et qu'une approche validée ait été utilisée dans cette étude, le choix des comparateurs fictifs dans les essais d'acupuncture est encore très controversé. Ainsi, comme d'autres grands essais d'acupuncture à 3 bras24 ont démontré, la comparaison la plus pertinente est entre TA et SCC. Cependant, la combinaison des 2 groupes d'acupuncture a également révélé des différences significatives par rapport au SCC.

Imaginez maintenant, si vous voulez, une société pharmaceutique, constatant que l'effet de son médicament sur le critère d'évaluation principal d'un essai clinique incluant un groupe sans traitement pour l'estimation des effets placebo, a décidé de combiner les groupes placebo et médicament et de faire une analyse comme ça. Ils seraient vivement critiqués, et à juste titre! Pourtant, dans les essais cliniques d'acupuncture, je vois que ce genre d'analyse intellectuellement malhonnête se fait tout le temps. Ceci est un essai négatif, point final. Cela n'empêche pas les auteurs d'écrire dans la discussion:

Il s'agit du premier essai clinique randomisé de phase 3 à évaluer l'utilisation de l'acupuncture pour réduire l'incidence et la gravité des RIX (xérostomie radio-induite) chez les patients atteints de cancer de la tête et du cou subissant une radiothérapie, à notre connaissance. Ces résultats confirment les résultats antérieurs de plusieurs essais plus petits.10-13,15,22,23 Comme les méthodes actuelles de traitement des RIX établies ont montré peu d'avantages, nos résultats indiquent que l'acupuncture peut être un complément convaincant au traitement standard pour les patients à risque de développer des RIX. , d'autant plus que l'acupuncture a un faible profil d'effets indésirables et un coût relativement faible.

Et:

Sur la base de ces résultats, l'acupuncture peut être considérée comme un complément aux soins standard pour les patients qui souhaitent recevoir l'acupuncture et qui risquent de développer un RIX.

Votre traitement est indiscernable d'un traitement factice, mais peu importe.

Il y a cependant une ride.

Culture et efficacité de l'acupuncture

La ride susmentionnée se présente sous la forme d'une analyse post hoc que les auteurs ont faite. Je sais, je sais, les analyses post hoc sont toujours à suspecter, mais celle-ci est particulièrement révélatrice. Pour ramener le point à la maison, voici les tableaux 2 et 3 de l'article, le tableau 2 ventilant les résultats par établissement pour les scores XQ à un an et le tableau 3 faisant de même pour l'incidence de la xérostomie cliniquement significative:

Xérostomie figure 2

Xérostomie figure 3

Vous remarquez quelque chose? Les résultats pour le groupe combiné des deux institutions sont tels que décrits ci-dessus. Cependant, regardez les résultats de M.D. Anderson! L'étude y a été très négative, l'AT n'étant même pas proche de statistiquement significativement différent de l'AS pour les scores XQ ou l'incidence de la xérostomie. Regardez maintenant les résultats du Fudan Cancer Center. Là, il y a une différence de score XQ entre TA et SA qui est statistiquement significative (p = 0,004) et aucune différence entre SA et SCC (p-0,92), ou aucun effet placebo apparent. Il existe également une énorme différence dans l’incidence de la xérostomie entre TA (22,7%) et les groupes SCC et SA (48,7% et 46,4%, respectivement; p = 0,003). Comment expliquer cela? Les auteurs font certainement quelques grands gestes pour essayer:

Cette étude avait certaines limites. Fait important, les participants en Chine ont été traités comme des patients hospitalisés, tandis que les participants américains ont été traités comme des patients externes. En raison de la logistique à Fudan, les séances d'acupuncture ont été dispensées dans un espace clinique occupé, bruyant et semi-privé. Chez MD Anderson, les traitements ont été dispensés dans une salle privée calme avec un éclairage tamisé. Bien qu'il ne soit pas clair comment cela a pu affecter les résultats de l'étude, cela pourrait avoir influencé la réponse fictive.

Et:

Nous n'avons pas surveillé les interactions verbales ni documenté les facteurs liés à la relaxation pendant la rencontre clinique. Cela peut expliquer certaines des différences entre les centres et l'absence d'effet placebo chez Fudan.

Et:

Il est également possible que les patients chinois dans cet essai soient devenus aveugles, ce qui pourrait expliquer en partie l'effet significatif du groupe par institution. Comme il y a une plus grande sensibilisation culturelle à l'acupuncture en Chine, les patients ont peut-être remarqué l'utilisation de plus d'aiguilles factices dans le groupe SA, ce qui pourrait avoir changé leur perception de la procédure.

Fait intéressant, bien que les auteurs aient signalé l'utilisation de l'échelle des attentes en matière d'acupuncture pendant le traitement, il ne semblait pas y avoir de questionnaire pour évaluer l'adéquation de l'aveuglement, un défaut majeur dans une étude comme celle-ci. L’échelle d’espérance d’acupuncture n’évalue que l’espérance du patient que l’acupuncture aura un effet bénéfique.

Entrez l'éditorial d'accompagnement:

Résultats de l'étude de Garcia et al3 soutiennent l'idée que l'acupuncture exerce ses effets non seulement ou non principalement par l'activité du site de l'aiguille et des mécanismes neurophysiologiques spécifiques, mais aussi par les attentes, le conditionnement et la suggestibilité des cliniciens et des patients.5 Les effets de ces facteurs non spécifiques peuvent être assez importants. Avec de nombreux autres essais d'acupuncture à 3 bras dans les pays occidentaux, les résultats de l'étude de Garcia et al.3 a révélé ce que l'on appelle dans la littérature le paradoxe de l'efficacité,6 c'est-à-dire que même si l'AT et l'AS étaient tout aussi efficaces, la taille de l'effet global de toute acupuncture était supérieure à la thérapie standard.

Dans un précédent essai clinique randomisé, à simple insu, contrôlé par placebo, multifactoriel et à méthodes mixtes sur la douleur chronique, la personnalité des praticiens individuels (et non le comportement empathique) et les croyances des patients sur la véracité du traitement indépendamment ont eu des effets significatifs sur les résultats.sept Cependant, les patients et les acupuncteurs sont ancrés dans un contexte culturel plus large dans lequel l'acupuncture semble soutenir le rituel thérapeutique du patient d'une manière unique et joue un rôle crucial dans les résultats thérapeutiques du patient. À l'appui de cela, des recherches récentes ont montré que ces changements biochimiques et cellulaires complexes induits par le rituel dans le cerveau d'un patient sont très similaires à ceux induits par les médicaments.8

Avec ces idées dans les essais cliniques d'acupuncture à l'esprit, le contexte culturel devrait de plus en plus se déplacer au centre de l'attention. Ce qui avait été prédit dans une petite interview parmi les patients souffrant de maux de dos s'est réalisé: "En Chine, les résultats de l'acupuncture active seront encore meilleurs que les résultats de l'acupuncture fictive."9

Les auteurs citent cet article dans cette dernière phrase.

Le «paradoxe de l'efficacité» n'est pas du tout un paradoxe. C'est exactement ce à quoi vous vous attendriez si l'acupuncture pour la xérostomie est un placebo pur: que les deux interventions devraient fournir un soulagement des symptômes non spécifique et qu'il n'y a aucun effet réel de l'acupuncture «vraie» contre l'acupuncture «fausse». Les deux sont des placebo pour le théâtre. Permettez-moi donc d'aider les auteurs ici et de proposer quelques explications beaucoup plus probables pour la différence des résultats des sujets de MD Anderson par rapport à ceux du site de Fudan, à part une sensibilisation culturelle accrue à l'acupuncture en Chine, ce qui a pour résultat un aveuglement plus involontaire, qui est pure spéculation, étant donné que les enquêteurs n'ont pas évalué l'adéquation de l'aveuglement. Je comprends pourquoi ils ne l’ont pas fait, étant donné qu’ils essayaient de prétendre qu’ils ne trompaient pas les patients tout en cachant aux participants l’existence d’un groupe factice, mais c’est toujours un défaut.

Une explication potentielle pourrait être qu'en Chine, les acupuncteurs ont donné le jeu par inadvertance, non pas à cause de la «conscience culturelle» chez leurs patients identifiant l'acupuncture «factice» mais plutôt parce qu'ils croyaient fermement en l'acupuncture (ils sont, après tout, des acupuncteurs) et leur parti pris a trahi le match. Il ne s'agit pas, après tout, d'un procès en double aveugle, mais d'un seul procès en aveugle. Il est possible que des acupuncteurs du site de Fudan, sachant qu’ils administrent de l’acupuncture «fictive», aient interagi avec des sujets de manière subtilement différente, produisant des signaux différents que les patients pouvaient capter. Nous savons déjà que les effets placebo dépendent fortement de l'interaction entre le praticien et le patient, donc cette possibilité n'est pas entièrement invraisemblable ou une explication déraisonnable.

Il y a une autre explication, cependant, que les enquêteurs n'aimeront pas entendre. Il suffit de lire le professeur Edzard Ernst pour savoir pourquoi. Fondamentalement, comme lui et d'autres l'ont signalé plusieurs fois, à de rares exceptions près, toutes les études d'acupuncture publiées par les enquêteurs chinois sont des études positives. En effet, une méta-analyse des essais cliniques de 1998 a conclu que pour l'acupuncture «tous les essais provenant de Chine, du Japon, de Hong Kong et de Taïwan étaient positifs». Une revue systématique plus récente de 2014 a examiné 840 essais cliniques contrôlés randomisés d'acupuncture en provenance de Chine et ont rapporté que 838 études (99,8%) ont rapporté des résultats positifs des critères de jugement principaux et seulement deux essais (0,2%) ont rapporté des résultats négatifs. Il est également important de noter que les auteurs de la méta-analyse étaient des chercheurs chinois sympathiques à la médecine intégrative qui ont publié dans Le Journal of Alternative and Complementary Medicine.

Les auteurs ont conclu que «le biais de publication pourrait être un problème majeur dans les ECR sur l'acupuncture publiés dans les revues chinoises rapportées, ce qui est lié au risque élevé de biais. Nous suggérons que tous les essais devraient être prospectivement enregistrés dans le registre international des essais à l'avenir. »

Le professeur Ernst conclut:

La question de savoir pourquoi tous les essais d'acupuncture chinois sont positifs me laisse perplexe depuis de nombreuses années, et j'ai interrogé de nombreux collègues chinois sur la raison pour laquelle il pourrait en être ainsi. La réponse que j'ai reçue était uniformément qu'il serait très offensant pour les chercheurs chinois de concevoir une étude qui ne confirme pas les opinions de leurs pairs. En d'autres termes, des recherches sur l'acupuncture en Chine sont menées pour confirmer l'hypothèse antérieure selon laquelle ce traitement est efficace. Il semble évident qu'il s'agit d'un abus de science qui doit semer la confusion.

Quelles que soient les raisons du phénomène, et nous ne pouvons que spéculer à leur sujet, le fait a été confirmé à plusieurs reprises de manière indépendante et est maintenant tout à fait indéniable: les essais d'acupuncture en provenance de Chine – et ceux-ci constituent la majorité des preuves dans ce domaine – ne peuvent être de confiance. La seule façon de régler ce problème de manière adéquate à laquelle je peux penser est de les rejeter purement et simplement.

Il est également possible qu'une fraude ait été impliquée. Comme l'ont expliqué le professeur Ernst et Mark Crislip, une enquête de 2016 sur les essais cliniques en Chine a révélé que plus de 80% des données cliniques étaient fabriquées:

Le scandale n'a cependant pas surpris les initiés de l'industrie.

"La fabrication des données cliniques était un secret de polichinelle avant même l'inspection", a déclaré le journal citant un chef d'hôpital anonyme.

Steve Novella a également écrit sur le sujet sur son propre blog le mois dernier, discutant des préoccupations concernant les recherches publiées de Xuetao Cao, immunologiste chinois, président de l'Université de Nankai et président de l'intégrité de la recherche dans toutes les recherches chinoises. En bref, un modèle de fraude à la recherche impliquant des chiffres falsifiés et trafiqués a été découvert par des défenseurs de l'intégrité des données dans de nombreux articles couvrant des décennies. Steve a fait valoir qu'il s'agissait clairement d'un problème systémique et a observé, après avoir correctement noté que lorsque «votre responsable de l'intégrité de la recherche est exposé à une fraude scientifique massive, vous avez un problème»:

Il existe également une forte pression culturelle en Chine pour prouver que les croyances fondamentales de leur culture (médecine traditionnelle chinoise et Qi) sont réelles et puissantes. Ceci est une science idéologique. La recherche en acupuncture est une preuve puissante de cet effet. Deux examens, en 1998 et à nouveau en 2014, ont révélé que 100% des études d'acupuncture en provenance de Chine étaient positives. C'est statistiquement impossible, même si l'acupuncture a fonctionné (et ce n'est certainement pas le cas). C'est également un peu beaucoup, même pour un simple biais de publication. Tout cela pourrait être un parti pris incroyable pour les chercheurs, mais le parti pris s'estompe imperceptiblement dans la fraude. Lorsque vous truquez vos méthodes de recherche et que vous savez que ce n'est pas vierge, quelle part de cela est biaisée et quelle fraude? En fin de compte, cela n'a pas vraiment d'importance.

Je ne peux pas m'empêcher de noter que la carrière de Cao a été lancée pour la première fois à l'âge de 26 ans à cause d'un article qu'il a publié dans lequel il prétendait guérir les métastases du mélanome chez la souris grâce à la guérison énergétique avec le Qigong.

Si la divergence des résultats entre le site de MD Anderson et le site du Fudan Cancer Center était due à un biais extrême conduisant les acupuncteurs du site de Fudan à donner par inadvertance des indices qui permettent aux patients de soupçonner qu'ils n'obtenaient pas la «bonne acupuncture» ou carrément la fraude, je ne peux pas le savoir, bien que je puisse déjà sentir n'importe quel chercheur de MD Anderson qui pourrait tomber sur ce poste commencer à se hérisser d'indignation et de colère que je soulèverais même la possibilité de fraude parmi leurs collaborateurs chinois. Je comprends la réaction, mais il est difficile de ne pas spéculer sur la possibilité, étant donné ce que nous savons sur la base de l'inspection et du rapport du gouvernement chinois. À tout le moins, il y a beaucoup de biais en faveur de la médecine traditionnelle chinoise parmi les chercheurs chinois, comme en témoignent les résultats presque positifs à 100% rapportés lors de leurs essais cliniques sur l'acupuncture, et, même sans fraude pure et simple, ce type de biais peut affecter la communication des résultats de plusieurs manières très difficiles à cerner, même si vous les recherchez.

Ce que je peux savoir, c'est que ce résultat, qui a semblé surprendre le Dr Cohen et ses collègues M.D. Anderson tellement qu'ils ont eu du mal à l'expliquer, n'aurait pas dû être une surprise du tout. (Bien sûr, on se demande pourquoi ils ont fait post hoc analyse pour commencer; ils devaient soupçonner que quelque chose était… étrange… au sujet des résultats du site de Fudan.) La divergence entre les résultats rapportés par MD Anderson et par Fudan est entièrement cohérente avec ce que nous savons depuis plus de 20 ans sur le manque de fiabilité des essais cliniques d'acupuncture en provenance de Chine, un résultat qui a été reproduit plusieurs fois au cours des deux dernières décennies. En effet, après l'avoir brièvement évoqué, je vais pour l'instant rejeter la possibilité de fraude sur le site de Fudan, sauf preuve. Comme Steve l'a écrit, peu importe qu'il s'agisse de parti pris, de fraude ou d'une combinaison des deux, et une fraude pure et simple n'est pas nécessaire pour expliquer les différents résultats des sites américain et chinois. Le résultat est le même. Donc, au lieu de cela, permettez-moi de conclure en demandant: comment quelqu'un qui a fait un essai clinique multinational majeur d'acupuncture n'a-t-il pas pu savoir que plus de 98% de tous les essais cliniques d'acupuncture en Chine sont positifs et que, à cause de cela, de nombreux «médicaments intégratifs» les chercheurs considèrent que les essais chinois d'acupuncture ne sont pas fiables? How could the investigators at M.D. Anderson have thought that it would be a good idea to partner with an institution in China to do a clinical trial of a modality like acupuncture, for which the track record of such institutions is terribly biased?

In the end, there’s no need to wrap oneself into all manner of contortions to “explain” the results of this post hoc analysis as being due to various cultural differences that enhance the “sham acupuncture” effect” in Westerners and/or tip off Asians that they’re not getting the “real acupuncture” when a much simpler explanation is more likely to be correct.