COVID-19: science incontrôlée et contournement de la médecine scientifique

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Les lecteurs de longue date (et je veux dire les lecteurs de longue date) peuvent se rappeler que moi (ainsi que certains de nos autres blogueurs réguliers) avons eu nos différences avec Shannon Brownlee et Jeanne Lenzer. L'exemple le plus dramatique s'est produit il y a une décennie lors d'une autre pandémie, la pandémie H1N1, lorsque Brownlee et Lenzer ont écrit un très mauvais article sur le vaccin contre la grippe H1N1 intitulé Does the Vaccine Matter ?. Ils faisaient référence à l'effort effréné de vacciner les gens avec le vaccin H1N1 nouvellement développé. Il est rare qu'un article provoque une réponse de plus d'un ou deux d'entre nous à SBM, mais l'article de Brownlee et Lenzer a provoqué des réponses de Mark Crislip, Peter Lipson et moi-même, ainsi qu'un certain ami du blog, alors que les vrais chercheurs en santé publique n'étaient pas très satisfaits non plus. La raison pour laquelle je mentionne cela est que, bien que Brownlee et Lenzer vont souvent un peu trop loin dans leurs affirmations selon lesquelles nous sommes tous «sur-traités», quand ils sont sur le point, ils sont vraiment sur le point, comme dans un article publié la semaine dernière dans Questions de science et de technologie, Pandémie scientifique hors de contrôleet je donne du crédit là où il est dû. Bien sûr, la façon dont j'aime le dire est que nous ne sommes pas seulement confrontés à une pandémie de maladie infectieuse, mais aussi à une pandémie de pseudoscience, de désinformation, de désinformation et de propagande politique qui risque de rendre la pandémie beaucoup plus mortelle qu'elle ne l'aurait été autrement.

Le leur est un long (!) Résumé du genre de choses que j'essayais de dire la semaine dernière sur les dangers de contourner la médecine fondée sur la science et les preuves pendant une pandémie, en utilisant l'exemple de l'hydroxychloroquine et de l'azithromycine. Étant donné qu'un autre exemple de (éventuellement) jouer rapidement et librement avec EBM s'est produit la semaine dernière avec le remdesivir, un médicament expérimental, j'ai vu leur article comme un moment idéal pour exposer un peu plus sur ce que j'avais écrit la semaine dernière. Même si Brownlee et Lenzer couvrent certains des mêmes cas que moi, y compris La terrible science de Didier Raoult sur l'hydroxychloroquine et l'azithromycine, la promotion de ces médicaments par des médecins comme le Dr Vladimir Zelenko, dont la «série de cas» incompétente ne nous dit rien sur l'efficacité de son cocktail de médicaments, et «Dr. Phil ”et le Dr Mehmet Oz, entre autres.

Les pandémies mondiales, il y a un siècle et maintenant

Brownlee et Lenzer commencent par un rappel de la dernière pandémie mondiale aussi grave que celle que nous connaissons actuellement, la pandémie de grippe de 1918-1919, montrant comment, plus les choses changent, plus elles restent les mêmes, ou du moins comment certaines les choses ne changent pas beaucoup, même sur un siècle:

Le 14 septembre 1918, au milieu de la pire pandémie de l'histoire moderne, un article du New York Times a cité le Dr Rupert Blue, alors chirurgien général du US Public Health Service. Blue a signalé que les médecins de nombreux pays traitaient leurs patients atteints de grippe avec la digitaline et la quinine, un antipaludéen. Il n'y avait aucune preuve que les deux médicaments étaient plus efficaces que les remèdes populaires utilisés par les patients, y compris la cannelle, les cataplasmes à la graisse d'oie et le sel bourré dans le nez, mais les médecins étaient désespérés et disposés à essayer à peu près n'importe quoi. Ils finiraient par abandonner la quinine et la digitaline comme traitements de la grippe lorsque des études ont montré qu'ils étaient non seulement inefficaces mais qu'ils provoquaient des effets secondaires graves et parfois mortels.

Aujourd'hui, à peine deux mois après que l'Organisation mondiale de la santé a déclaré le COVID-19 une pandémie, les médias sont à nouveau inondés de remèdes, des patients tels que la représentante de l'État du Michigan, Karen Whitsett, sont cités en affirmant que l'hydroxychloroquine «m'a sauvé la vie», et les médecins prescrivent des médicaments dont l'efficacité n'a pas été démontrée. Mais cette fois, c'est le XXIe siècle, l'ère de la «médecine factuelle». Ou du moins cela peut sembler. Mais au lieu de n'avoir aucune science pour étayer les traitements, nous avons maintenant de mauvaises études rapportées sans critique dans la presse, et des tempêtes Twitter de médecins, de journalistes et de chercheurs se disputent sur l'éthique de la rétention de médicaments des patients mourants, même si nous n'avons aucune idée si ces drogues font plus de mal que de bien.

J'ai discuté du cas de Karen Whitsett il y a trois semaines (ce qui semble aujourd'hui être une histoire ancienne), car elle était beaucoup dans les nouvelles locales ici au Michigan avant que le président Trump ne reprenne son cas et ne commence à le présenter comme une "preuve" que l'hydroxychloroquine fonctionne. contre COVID-19. Vous pouvez lire l'article lié à pour une explication plus longue, mais la version de Cliffs Notes est que son affirmation selon laquelle l'hydroxychloroquine l'a guérie semble hautement invraisemblable étant donné qu'elle prétendait commencer à se sentir mieux dans les quelques heures suivant sa première dose après avoir été malade environ 12 jours, ce qui est à peu près le moment où l'on s'attendrait à un rétablissement, étant donné que cela se situe bien dans les paramètres de l'évolution typique de la maladie symptomatique COVID-19 pour les personnes qui se rétablissent. Il y avait aussi des bizarreries, comme le fait qu'elle ait utilisé l'hydroxychloroquine pour traiter la maladie de Lyme chronique, un faux diagnostic bien-aimé des charlatans.

Pourtant, j'ai été frappé par la similitude entre 1918 et maintenant, du moins en ce qui concerne les médecins qui essaient frénétiquement de réutiliser chaque médicament sous le soleil qui pourrait être utilisé pour traiter les victimes de la pandémie, qu'il existe ou non de bonnes preuves les médicaments testés étaient susceptibles de fonctionner. Nous aimons penser que nous avons tellement progressé au cours du siècle dernier, et nous l'avons fait à bien des égards. Malheureusement, cependant, dans notre réponse désespérée à une pandémie, les médecins partagent maintenant beaucoup de points communs avec les médecins:

S'il y a une doublure argentée à toute la confusion, c'est que cette pandémie expose trois lignes de faille persistantes en médecine. La première est la volonté des cliniciens d'abandonner le dicton primordial de la médecine, de ne pas nuire et de se précipiter vers des traitements qui non seulement peuvent ne pas fonctionner, mais qui pourraient bien causer de graves dommages. Le fait est que la plupart des médecins ne sont pas formés pour reconnaître la bonne science du mauvais. Ils n'ont pas non plus le temps d'analyser chaque étude, et trop nombreux sont prêts à ignorer le besoin de preuves fiables lorsque la peur s'installe. Même en période de non-pandémie, les médecins privilégient souvent des traitements qui sont utilisés depuis longtemps, semblent biologiquement plausibles, sont très rémunérateurs ou ont été fortement commercialisés par les fabricants. Dans le cas de deux médicaments actuellement utilisés contre le COVID-19, l'hydroxychloroquine et le remdesivir, il existe une possibilité très réelle que les patients qui auraient pu se remettre du virus sans eux soient blessés ou même tués par le traitement.

Le deuxième problème révélé par la pandémie est le rôle que les médias jouent invariablement dans la méditation scientifique et les médecins qui la fournissent sans égard à la qualité des études sous-jacentes. Certains journalistes agissent par ignorance. Ils en savent moins sur une bonne conception d'étude que les médecins qu'ils citent. D'autres rapportent des recherches erronées parce que c'est leur affaire de faire le battage médiatique du stock de fabricants de médicaments et de biotechnologie, qui sont connus pour publier des résultats fausses d'études lorsque ces résultats favorisent leurs produits. Quelle que soit la raison, les articles dans les médias contribuent à étayer les affirmations de remèdes miracles fondés sur des recherches de mauvaise qualité.

Comme j'ai déjà battu à mort le sujet de l'hydroxychloroquine sur ce blog, je n'en dirai pas plus, à part que Brownlee et Lenzer font généralement un bon travail pour décrire les lacunes des études de Raoult, en particulier la première. , tandis que ses deuxième et troisième études étaient essentiellement des séries de cas non contrôlées qui étaient très peu informatives. Pendant ce temps, Raoult était à nouveau partout dans les médias français au cours des derniers jours, sonnant très Trumpian tout en se faisant connaître, dénigrant et intimidant ses détracteurs, et se présentant généralement comme un génie scientifique, que les autres médecins et scientifiques ne peuvent tout simplement pas comprendre.

Presse, politique et opportunisme

Bien qu'il soit tout à fait vrai que, comme le soulignent Lenzer et Brownlee, les médias jouent un rôle malveillant dans la médiatisation de la mauvaise science et la recherche de la renommée opportuniste (et parfois le vol) des médecins qui la promeuvent (ce dont nous avons discuté sur ce blog pour de nombreux années et une caractéristique de la presse amplifiée pendant la pandémie), cette fois il y a un autre élément: la politique. Comme vous le savez peut-être, le récit entourant l'hydroxychloroquine a été détourné très tôt principalement par des alliés du président Trump, qui ont trompé la mauvaise science de Didier Raoult fin mars, ce qui a finalement conduit la FDA à délivrer une autorisation d'utilisation d'urgence pour l'hydroxychloroquine le 31 mars. aucune idée de ce qu'ils font en matière de recherche clinique vantait les séries de cas personnels si imparfaits qu'il est impossible d'en tirer des conclusions. Le plus célèbre d'entre eux est le Dr Vladimir Zelenko, un médecin du NJ qui prétend avoir traité des centaines de patients COVID-19 avec de l'hydroxychloroquine, de l'azithromycine et du zinc, avec des résultats incroyables et dont les affirmations ont été promues par la présidente, Laura Ingraham sur Fox News et de nombreux autres alliés de Trump.

Comme Brownlee et Lenzer le décrivent:

Une autre étude qui a retenu l'attention de la presse a été menée par un médecin new-yorkais, Vladimir (Zev) Zelenko, qui affirme avoir eu «100% de succès» en traitant 699 patients avec un cocktail d'hydroxychloroquine, d'azithromycine et de zinc. Son remède miracle est annoncé sur les réseaux sociaux, mais les résultats de Zelenko sont encore plus suspects que ceux de Raoult. D'une part, la plupart de ses patients n'ont même pas été testés pour le coronavirus, ce qui fait qu'il prétend qu'il guérit le COVID-19 sans signification. D'autre part, l'étude de Zelenko n'a pas été randomisée et n'avait pas de bras témoin placebo. Ces 699 patients qui ont amélioré son cocktail de médicaments n'ont peut-être pas fait mieux que les patients qui ont reçu les soins habituels – en supposant même qu'ils avaient la maladie. Zelenko, comme Raoult, a également sauté le processus de soumission de son étude pour examen par les pairs; il l’a amené directement à l’avocat personnel du président Trump, l’ancien maire de New York, Rudolph Giuliani. Giuliani a à son tour partagé l'étude avec le président et a tweeté "Hydroxychloroquine s'est avéré avoir un taux efficace de 100% pour le traitement de COVID-19."

Comme j'aime à le dire, chaque fois qu'un médecin prétend «100% d'efficacité», mes antennes sceptiques se mettent à trembler puissamment. Rien en médecine n'est à 100% autre que le fait que nous mourrons tous un jour de quelque chose. Quoi qu’il en soit, j’ai discuté de l’incompétence du Dr Zelenko à faire quoi que ce soit qui ressemble à un essai clinique SBM et ailleurs. Donc, sur la base d'aucune preuve solide et malgré le fait qu'il existait des preuves que l'hydroxychloroquine ne fonctionnait probablement pas et pouvait causer des dommages sous la forme de troubles du rythme cardiaque dangereux, voire mortels, la FDA a toujours émis l'EUA, et, comme le mentionnent Brownlee et Lenzer, cela pourrait être la conséquence:

Quelle que soit la raison de la décision de la FDA, le résultat est que 40% des médecins, dont beaucoup n'ont ni les compétences ni le temps de faire leurs propres évaluations critiques et doivent faire confiance à la FDA, disent qu'ils ont prescrit le médicament aux patients atteints de COVID -19. Certains médecins l'accumulent même au cas où eux ou des membres de leur famille seraient infectés. D'autres dénoncent des collègues qui appellent à la prudence, parmi eux Anthony Fauci, le chef de l'Institut national des allergies et des maladies infectieuses et le membre le plus éminent du groupe de travail sur le coronavirus de la Maison Blanche. Sur une liste d'email de médecine d'urgence, un médecin a déclaré: "Au moment où tout le monde rassemblera ses preuves dans une belle étude contrôlée, COVID aura fait ses valises et quitté la ville avec des milliers de morts." Sur Twitter, Carole Lieberman, une psychiatre de Beverly Hills, a écrit: "Les gens meurent MAINTENANT donc pas le temps 4 études #Fauci veut!"

Je suis désolé de dire que les hôpitaux où j'ai des privilèges ont fait de l'hydroxychloroquine la norme de soins de facto, sur la base de preuves anecdotiques, de séries de cas non publiées et, à vrai dire, de battage médiatique. Ils ont depuis reculé, tout comme l’Université du Michigan et la plupart des autres centres médicaux universitaires, car les médecins n’ont vu aucune preuve d’efficacité mais observaient des preuves de toxicité. L'essentiel est que l'hydroxychloroquine ne fonctionne probablement pas contre COVID-19. Du moins, c'est ainsi que les preuves semblent tendre.

Mauvaise épidémiologie

L'hydroxychloroquine n'est pas le seul exemple de mauvaise science médité par les médias et utilisé à des fins politiques. En effet, il y a aussi eu une pandémie d'épidémiologistes en fauteuil roulant jaillissant en toute confiance des taux d'infection et des taux de létalité, des gens qui disent avec assurance: "Je ne suis pas un épidémiologiste ou un expert en maladies infectieuses, mais …", puis je me suis exprimé sur l'incidence, la prévalence et le traitement comme s'ils étaient des experts. Personnellement, chaque fois que quelqu'un commence en disant: "Je ne suis pas un expert en maladies infectieuses ou épidémiologiste, mais …" Je réponds: "Vous auriez dû arrêter après" Je ne suis pas, je ne suis pas un expert en maladies infectieuses ou épidémiologiste. " Le problème, bien sûr, est qu'il est très difficile d'estimer, par exemple, la prévalence de l'exposition au COVID-19 et les taux de létalité au milieu d'une pandémie où les tests sont insuffisants, le nombre de cas continue d'augmenter et les tests d'anticorps ont probablement des taux de faux positifs élevés, et si vous n'avez aucune formation, vous ne savez même pas ce que vous ne savez pas. Par exemple, au cours des deux dernières semaines, deux médecins / entrepreneurs qui dirigent une petite chaîne de centres de soins d'urgence à Bakersfield, en Californie, ont parcouru Fox News et d'autres sources médiatiques de droite pour promouvoir leur affirmation selon laquelle COVID-19 n'est pas seulement non plus. mortelle que la grippe mais est en fait cinq fois moins meurtrière que la grippe saisonnière, selon cette vidéo conférence de presse:

(incorporé) https://www.youtube.com/watch?v=vJprwe_rWeM (/ incorporé)

Sur la base de leur «étude», les Drs. Erickson et Massihi se sont retrouvés faussement élevés au statut d '«experts» dans l'aile droite COVID-19 niant la crankosphère. Ce sont en fait des pseudo-experts. D'une part, d'après ce que j'ai pu dire, bien que le Dr Massihi soit un conseil certifié en médecine d'urgence, le Dr Erickson, qui fait tout le discours dans la première vidéo, ne peut même pas être considéré comme un expert en médecine d'urgence, car il ne semble pas être certifié par le conseil d'administration sur la base de mes recherches. Pour discuter de l'épidémiologie, peu importe que les Drs. Erickson ou Massihi sont de toute façon embarqués en médecine d'urgence. En fait, la vidéo d'Erickson et Massihi, il s'avère, est un mélange subtil de déclarations, faites par des médecins, qui sont pour la plupart vraies mélangées à de la désinformation et de la mauvaise science réunies pour donner un message qui est probablement vrai (COVID-19 a probablement un taux de létalité considérablement inférieur aux estimations faites au début de la pandémie) mais exagéré (il est aussi faible que la grippe), le tout au service d'un message politique («il faut rouvrir l'Amérique car COVID-19 n'est pas si dangereux»).

Erickson commence par décrire comment l'accent mis sur COVID-19 signifie que de nombreuses personnes souffrant d'autres problèmes médicaux, tels que des crises cardiaques, etc., ont peur de venir à l'hôpital (ou à leurs cliniques de soins d'urgence) et peuvent mourir à à la maison ou en convalescence sans traitement qui aurait pu minimiser les dommages. C'est vrai. Erickson note également que nous devons mettre en quarantaine les malades et non les personnes qui vont bien, ce qui est, bien sûr, la façon dont nous devrons éventuellement supprimer les restrictions, tout en rejetant l'approche actuelle consistant essentiellement à «mettre en quarantaine» tout le monde avec refuge. – passer des commandes comme exagérées. Le problème est que pour pouvoir mettre les malades en quarantaine et permettre au puits de vaquer à ses occupations avec des restrictions moindres, nous avons besoin de tests précis, de tests beaucoup plus précis. En l'absence de nombreux tests et de la capacité robuste de retracer les contacts de ceux identifiés comme ayant du COVID-19, la seule option était celle que la plupart des pays et de la plupart des États des États-Unis ont choisie: des ordonnances de refuge en place de rigueur variable. Bien qu'Erickson ait raison de penser qu'une approche plus ciblée de la quarantaine est souhaitable, il mentionne à peine ce qui est nécessaire pour y parvenir.

À ce stade, Erickson déclare que les centres de soins d'urgence accélérés ont testé 5213 personnes et que 340 d'entre elles étaient positives, qu'il qualifie de «6,5% de la population» de la Central Valley en Californie, leur zone de cachement autour de Bakersfield. Il mentionne ensuite que 12% des tests en Californie étaient positifs et 39% à New York étaient positifs, après quoi ils font une extrapolation vraiment mortelle. Sur la base d'une population californienne de 39 millions de personnes, si 12% étaient positifs, 4,5 millions de personnes en Californie auraient pu avoir COVID-19. C'est, bien sûr, un non-sens absolu. De même, Erickson extrapole à partir de son observation que 6,5% de leurs tests COVID-19 étaient positifs que 6,5% des habitants de Bakersfield ont ou ont eu COVID-19; soit environ 58000 cas, bien plus que les 700 cas confirmés dans la région jusqu'à présent. Il fait ensuite valoir que les taux d'hospitalisation et de létalité devraient être basés sur ces chiffres, estimant le taux de létalité COVID-19 à environ 0,02%, arguant qu'il est cinq fois moins létal que le taux de létalité de 0,1% en raison de la grippe. .

Enfin, sur la base de l '«analyse» de lui-même et du Dr Massihi, Erickson identifie un certain nombre d'implications économiques et politiques, dont la plus importante est, sans surprise, en écho à l'appel de la machine de diminution et de déni du COVID-19 à «rouvrir l'Amérique» sur l'argument que la fermeture fait plus de mal que de bien. (Ils font également une affirmation vraiment mortelle sur le tort que le refuge en place fait censément à notre santé. Plus d'informations à ce sujet plus tard.) Comme plusieurs, y compris le Dr Jennifer Kasten, l'ont souligné, ces deux épidémiologistes en fauteuil ont fait une telle erreur évidente qu'ils devraient être (mais ne seront pas) gênés. Ils ont supposé que la population qu'ils avaient testée, qui étaient principalement des patients symptomatiques étant donné qu'ils avaient annoncé en mars qu'ils avaient beaucoup de tests COVID-19 et qu'ils testeraient des patients suspectés d'avoir COVID-19, était représentative de la population dans leurs soins urgents zone de cachement des centres. Il y avait donc certainement un énorme biais de sélection. Après tout, qui vient dans les cliniques de soins d'urgence pour passer un test COVID-19? De toute évidence, ce sont ceux qui craignaient d'avoir été exposés au COVID-19 ou qui présentaient des symptômes semblables à ceux du COVID, tels que toux, fièvre et essoufflement. Beaucoup plus de leurs patients dans leurs centres de soins d'urgence seraient susceptibles d'avoir COVID-19 que la population générale. Nous ne savons pas non plus la période pendant laquelle ils ont effectué ces tests; le pourcentage de la population avec COVID-19 aurait donc pu augmenter rapidement.

Ce reportage télévisé aurait pu facilement inciter toute personne présentant des symptômes ou craignant d'avoir été exposée à une personne atteinte de COVID-19 à se rendre dans un centre de soins d'urgence accéléré pour être évaluée et testée. Et devine quoi? Dans cette vidéo, ils déclarent que seuls les patients symptomatiques seraient testés. Faut-il s'étonner qu'ils aient observé un pourcentage élevé de tests positifs pour COVID-19? Le Dr Erickson affirme également que l'abri sur place à la maison nuit au système immunitaire car il rencontre moins d'agents pathogènes, ce qui est totalement absurde. J'ai aimé la réplique du Dr Kasten:

À MOINS QUE VOUS VIVEZ À L'INTÉRIEUR D'UN AUTOCLAVE, VOTRE MAISON EST RICHE EN PATHOGÈNE

Le monde regorge de microbes. Vous êtes enrobés en eux, votre maison est enrobée en eux, ils pénètrent dans votre corps à chaque inspiration et tout ce que vous mangez. Votre système immunitaire reçoit un entraînement parfaitement adéquat. Vous limitez simplement votre exposition à une poignée de choses (pathogènes respiratoires) pendant une très courte période de temps.

On ne peut pas s'empêcher de noter que ces deux médecins sont de grands partisans de Trump et que le Dr Massihi avait des vidéos du responsable de l'antivaccin Del Bigtree liées à sa page Facebook avant de supprimer apparemment les messages. Quoi qu'il en soit, le comportement de ce duo pas si dynamique était si flagrant que l'American College of Emergency Physicians (ACEP) et l'American Academy of Emergency Medicine (AAEM) ont publié une déclaration commune condamnant leur promotion de la désinformation.

Cela nous amène au remdesivir.

Remdesivir, battage médiatique et préoccupations concernant l'étude de la semaine dernière

Brownlee et Lenzer discutent de l'état des preuves concernant le remdesivir, un médicament antiviral expérimental fabriqué par Gilead Sciences qui avait été initialement développé pour traiter Ebola mais qui s'est avéré inefficace, tel qu'il existait lorsque leur article a été publié:

Maintenant, la presse et les milieux médicaux ont tourné leur attention vers le remdesivir, un médicament antiviral biotechnologique expérimental qui n'a jamais prouvé son efficacité dans aucune maladie. L'Université de Chicago a recruté 125 personnes pour deux essais, dont 113 présentant des symptômes graves de COVID-19 pour une étude parrainée par Gilead Pharmaceuticals, le fabricant de remdesivir. Le média STAT a obtenu une vidéo de chercheurs de l'université rendant compte de leurs résultats à leurs collègues. STAT a cité Kathleen Mullane, une spécialiste des maladies infectieuses supervisant les études, disant: «La meilleure nouvelle est que la plupart de nos patients ont déjà obtenu leur congé, ce qui est formidable. Nous n'avons eu que deux patients qui périssent. " L'histoire a également cité Slawomir Michalak, un employé d'usine de 57 ans qui faisait partie des participants à l'étude, disant: «Remdesivir était un miracle». Le stock de Gilead a explosé lorsque l'histoire a éclaté.

STAT, dans sa couverture à couper le souffle, n'a pas souligné que les études de l'Université de Chicago, ainsi que d'autres essais parrainés par Gilead qui se déroulent simultanément, ne sont pas randomisés et n'ont pas de bras témoin placebo. Comme Mullane l'a même dit à ses collègues, sans contrôle placebo randomisé, il n'y a aucun moyen de savoir si le médicament fonctionne mieux que pas de médicament du tout.

Oui, il s'agissait d'une autre étude à bras unique, et au moment de la publication, la seule étude existante sur le remdesivir chez l'homme était une étude à bras unique publiée il y a trois semaines dans le New England Journal of Medicine. C'était la publication COVID-19 de pointe. , lorsqu'une série de cas non contrôlés de patients atteints de COVID-19 sévère traités au remdesivir sous compassion a été publiée dans une revue à fort impact comme NEJM et a fait les gros titres en conséquence. Quoi qu'il en soit, la série de cas a examiné 61 patients avec une infection confirmée par le SRAS-CoV-2 qui avaient une saturation en oxygène de 94% ou moins alors qu'ils respiraient l'air de la pièce ou recevaient un soutien en oxygène. Ils ont reçu une cure de 10 jours de remdesivir, consistant en 200 mg administrés par voie intraveineuse le jour 1, suivis de 100 mg par jour pendant les 9 jours de traitement restants. (Le remdesivir est un médicament intraveineux.) Les auteurs ont signalé une amélioration clinique chez 68% des patients évaluables. Malheureusement, la série de cas n'a pas non plus recueilli de données sur la charge virale pour confirmer l'activité antivirale potentielle chez l'homme ou toute association entre les baisses de la charge virale et l'amélioration clinique. Fondamentalement, quand vous allez droit au but, cette étude n'était pas vraiment meilleure que les dernières études de Didier Raoult sur sa combinaison d'hydroxychloroquine / azithromycine en termes de nous dire si le remdesivir a une activité.

Ironiquement, le lendemain de la publication de l'article de Lenzer et Brownlee, deux choses se sont produites. Tout d'abord, une étude randomisée, en double aveugle et contrôlée contre placebo du remdesivir chez des patients COVID-19 en provenance de Chine a été publiée dans The Lancet. Les patients éligibles étaient des adultes admis à l'hôpital avec un SRAS-CoV-2 confirmé en laboratoire dont les symptômes avaient duré moins de 12 jours avant l'inscription et qui avaient une saturation en oxygène dans l'air ambiant de 94% ou moins ou un rapport de la pression partielle d'oxygène artériel à oxygène fractionné inspiré de 300 mm Hg ou moins (une autre mesure de l'hypoxie) et pneumonie confirmée radiologiquement. Les patients ont été assignés au hasard dans un rapport de 2: 1 au remdesivir intraveineux à la même dose que l'essai NIH présenté par le Dr Fauci ou le même volume de perfusions de placebo pendant 10 jours et ont été autorisés à utiliser simultanément le lopinavir – ritonavir, les interférons et les corticostéroïdes . Le critère d'évaluation principal était le temps nécessaire à l'amélioration clinique jusqu'au jour 28, défini au moment de la randomisation jusqu'au point de déclin de deux niveaux sur une échelle ordinale à six points de l'état clinique (de 1 = sortie à 6 = décès) ou sortie vivant de l'hôpital, selon la première éventualité. Une analyse en intention de traiter a été réalisée.

Fondamentalement, ce fut un essai négatif. Sur les 255 patients dépistés, 237 répondaient aux critères d'éligibilité et 158 ​​ont été assignés au groupe remdesivir, avec 79 assignés au placebo. Malheureusement, le traitement par remdesivir n'a pas été associé à un délai plus court d'amélioration clinique et la mortalité n'était pas différente entre les deux groupes. L'analyse des sous-groupes à la recherche d'hypothèses a révélé une tendance à une durée plus courte des symptômes (non statistiquement significative) chez les patients traités par remdesivir qui présentaient des symptômes depuis moins de dix jours. Plus décevant encore, il n'y avait pas de différence détectable de charge virale entre les groupes remdesivir et les témoins placebo. Encore une fois, il s'agissait essentiellement d'une étude négative avec seulement le moindre indice que le remdesivir pourrait – je le répète, pourrait – fonctionner s'il était administré plus tôt au cours de COVID-19. Ces résultats ne sont bien sûr pas du tout encourageants.

Le même jour, l'Institut national des allergies et des maladies infectieuses (NIAID), dirigé par le Dr Anthony Fauci, a publié un communiqué de presse sur une étude du remdesivir chez des patients modérément malades:

Les patients hospitalisés avec COVID-19 avancé et atteinte pulmonaire qui ont reçu du remdesivir ont récupéré plus rapidement que les patients similaires qui ont reçu le placebo, selon une analyse préliminaire des données d'un essai contrôlé randomisé portant sur 1063 patients, qui a commencé le 21 février. L'essai (connu sous le nom de Adaptive COVID-19 Treatment Trial, ou ACTT), parrainé par le National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), qui fait partie des National Institutes of Health, est le premier essai clinique lancé aux États-Unis pour évaluer un traitement expérimental pour le COVID -19.

Un comité indépendant de surveillance des données et de la sécurité (DSMB) supervisant l'essai s'est réuni le 27 avril pour examiner les données et a partagé son analyse intermédiaire avec l'équipe d'étude. Sur la base de leur examen des données, ils ont noté que le remdesivir était meilleur que le placebo du point de vue du critère d'évaluation principal, le délai de récupération, une métrique souvent utilisée dans les essais sur la grippe. Le rétablissement dans cette étude a été défini comme étant suffisamment bien pour la sortie de l'hôpital ou le retour à un niveau d'activité normal.

Les résultats préliminaires indiquent que les patients qui ont reçu du remdesivir ont eu un temps de récupération 31% plus rapide que ceux qui ont reçu le placebo (p <0,001). Plus précisément, le délai médian de récupération était de 11 jours pour les patients traités par remdesivir contre 15 jours pour ceux qui ont reçu le placebo. Les résultats ont également suggéré un bénéfice de survie, avec un taux de mortalité de 8,0% pour le groupe recevant du remdesivir contre 11,6% pour le groupe placebo (p = 0,059).

Des informations plus détaillées sur les résultats des essais, y compris des données plus complètes, seront disponibles dans un prochain rapport.

Lors d'une conférence de presse, le Dr Fauci a été cité ainsi:

"Ce qu'il a prouvé, c'est qu'un médicament peut bloquer ce virus", a déclaré le Dr Anthony Fauci du National Institutes of Health.

"Ce sera la norme de soins", et tout autre traitement potentiel devra désormais être testé contre ou en combinaison avec le remdesivir, a-t-il déclaré.

Comme vous pouvez le voir, la différence de mortalité n'était pas statistiquement significativement différente, bien que cela puisse simplement être dû à un nombre insuffisant. Il est également très important de noter la partie sur la conception de l'essai adaptatif de cet essai, qui place le commentaire du Dr Fauci sur la façon dont le remdesivir deviendra la «norme de soins» à l'avenir dans le contexte approprié. Dans cet essai particulier, plusieurs médicaments différents peuvent être comparés au placebo ou à la norme de soins. L'idée est que, si un signal d'efficacité est trouvé avec un médicament, ce médicament devient la «norme de soins» et l'essai est adapté pour étudier comment l'ajout d'autres médicaments expérimentaux se compare à la «norme de soins». Donc, ce que le Dr Fauci voulait dire, c'est que, d'après les résultats, le remdesivir deviendra le bras «standard de soins» pour l'essai et le bras expérimental deviendra le remdesivir plus un autre traitement expérimental. Cependant, étant donné que la FDA est sur le point de délivrer une autorisation d'utilisation d'urgence pour le remdesivir pour traiter COVID-19, il semble que le remdesivir deviendra bientôt la norme de soins en général.

Sur Twitter, il y a eu beaucoup de discussions sur cette étude, en particulier par Wallid Gellad:

Et James Heathers:

Je vais résumer, pour que vous n'ayez pas à faire défiler un fil Twitter si vous ne le souhaitez pas. Comme James Heathers et Waller Gellad l'ont fait remarquer, le résultat principal initial de l'essai lors de son enregistrement le 20 mars. Le critère d'évaluation principal initial de l'essai était une échelle de gravité de 8 points (décès, sur ventilateur, hospitalisé avec de l'oxygène, tout le long du trajet). déchargé sans limite d'activité), mais a été changé en temps de récupération. Il existe toujours une échelle similaire pour les critères d'évaluation secondaires, mais aucun chiffre n'a été signalé. (Y a-t-il des paris sur la question de savoir si les résultats sont négatifs?) Ce changement a apparemment été effectué le 16 avril ou vers cette date. Je dois admettre qu'il m'a semblé très louche. Le changement de point final ou de résultat, particulièrement à la fin d'un essai clinique, est un énorme drapeau rouge pour moi. Ne vous méprenez pas. Il peut y avoir des raisons scientifiques légitimes de changer les principaux critères d'évaluation d'un essai, mais ils doivent être vraiment bien justifiés. Gary Schwitzer a ici un bon résumé des critiques et des interrogations sur le procès.

Je reste très méfiant que l'étude du NIH ait été annoncée le même jour qu'une étude négative sur la Chine du remdesivir a été publiée. Cela semble trop… pratique. Peut-être que je suis trop méfiant. Peut-être que je suis la proie du marchandage de complot. Cependant, à l'ère Trump, lorsque l'administration Trump a politisé des agences gouvernementales précédemment (principalement) apolitiques comme jamais auparavant, il est difficile de ne pas se demander, en particulier à la lumière du lobbying croissant de Gilead, si la politique est intervenue.

De manière amusante, les partisans de Trump sont plus méfiants à l'égard des résultats du remdesivir que de nombreux scientifiques. Pourquoi? On ne sait pas exactement pourquoi, à part cela, ils semblent toujours préférer l'hydroxychloroquine, Laura Ingraham la vantant même après des études et des résultats négatifs suggérant que le remdesivir semble prometteur. Je ne peux pas m'empêcher de rire, étant donné que, quels que soient ses défauts, l'étude remdesivir est toujours une étude bien mieux conçue et réalisée que toute étude citée comme preuve de l'efficacité de l'hydroxychloroquine.

Les conséquences du contournement EBM/SBM

As I’ve said before, bypassing SBM et EBM has consequences, Lenzer and Brownlee put it this way:

As always, it is the patient who suffers the harms of using a drug first and doing the right scientific studies later. In the case of hydroxychloroquine, potential side effects are not trivial. The drug can affect heart rhythm, potentially triggering a rare condition known as torsades de pointes, which can end in sudden cardiac death. One cardiologist posted an EKG tracing of a coronavirus patient on Twitter saying, “Long time since I’ve seen torsades-de-pointe! Careful out there! Please educate your community on the use of #Hydroxycholoroquine.” And a recent study of patients treated with chloroquine (a drug related to hydroxychloroquine and also granted emergency use approval by the FDA) found that 11 of 81 patients died—many with evidence of cardiac injury, which caused the researchers to stop part of the study before it was completed. Unfortunately, that study also did not include a placebo arm on the grounds that the researchers thought it would be “unethical” to deprive study participants access to the drug. But given that there is no idea whether the drug causes more harm than benefit, this appeal to ethics might itself be considered unethical.

A month after telling doctors that prescribing hydroxychloroquine and chloroquine was okay, on April 24 the FDA issued a new advisory suggesting that the drugs should only be prescribed to patients who are in the hospital or enrolled in a clinical trial. While this may or may not cut down on potentially dangerous prescriptions, it won’t do much to improve medical knowledge, because trials enrolling patients in the United States right now lack appropriate control arms, aren’t blinded, are underpowered, or have other serious design flaws.

When it comes to remdesivir, based on one trial and ignoring a negative trial, Dr. Fauci has declared remdesivir to be, in essence, the de facto standard of care for treating hospitalized patients with COVID-19. That premature adoption means we might never know how well it actually works or if it even does work. This pronouncement and the EUA from the FDA for remdesivir (issued Friday), mean that, from now on, studies (at least of hospitalized COVID-19 patients) can’t be carried out with a placebo control any more because it would be considered unethical. All of these studies, going forward, will have to test standard of care (now remdesivir) against standard of care plus new experimental therapeutic.

Et:

Perhaps patients should be forgiven for continuing to grasp at unproven remedies for a frightening disease. But what about the physicians and researchers, not to mention politicians, arguing that there is no time for randomized controlled trials? Many hold up Raoult, Zelenko, the Chicago trial, and other poorly designed studies as proof that hydroxychloroquine and remdesivir work. They are, in effect, saying that it’s better to make a decision based on bad studies now than to wait for the results of properly controlled ones. But given that bad studies are as likely to be wrong as right—and probably more likely to be wrong because they typically are biased toward the result desired by the researcher or study sponsor—why bother with a study at all? Why not try anything—prayer, iridology, homeopathy? At least those are less likely than the drugs to cause dangerous side effects.

How about intercessory prayer? No, I’m serious. This news story was all over social media this weekend about a randomized clinical trial being carried out to test whether intercessory prayer results in better outcomes in COVID-19 patients. (Here’s the ClinicalTrials.gov entry, if you don’t believe me.) It’s not even recruiting yet, but NPR did a news story about it on Friday!

Although we have not seen a pandemic like this in over 100 years, some things never change. Human nature, for instance, doesn’t change, and, now as then, physicians hate feeling powerless against a disease for which they have no disease-specific therapy, leaving them supportive care alone while hoping the patient can ride out the disease and recover. The culture of medicine is very much biased to “do something, anything” with an attitude of, “What’s the harm?” when a patient is facing imminent death. As Lenzer and Brownlee argue, though, yes, some people will die waiting for properly designed and conducted randomized clinical trials, but in the end that toll is likely to be far less than if early treatment attempts are based on bad science without proper controls. Thus far, thanks to politics, social media, old media, and opportunistic snake oil salesmen, we are failing COVID-19 patients when it comes to assuring that new treatments are based on rigorous science. Sadly, it turns out that most physicians are not nearly as dedicated to science-based medicine as they would like to believe.