Contrairement à ce qu'on nous dit souvent, nous ne «perdons pas la guerre contre le cancer» (édition 2020)

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L'un des récits les plus courants que j'observe venant de ceux qui promeuvent la «médecine alternative» (c.-à-d. Le charlatanisme) est que nous «perdons la guerre contre le cancer». (Faites simplement une recherche sur Google si vous ne me croyez pas, et ce n'est pas seulement les mavens de médecine alternative qui répètent le mème.) Habituellement, ce genre d'histoires survient lors des anniversaires de la déclaration de «guerre contre le cancer» du président Nixon (en particulier les anniversaires de dix ans comme le 40e anniversaire de décembre 2011, nous laissant à moins de deux ans de la prochaine grande série d'histoires). Bien sûr, je me suis toujours opposé à l'utilisation de la métaphore de la «guerre» pour progresser contre la maladie et plus encore comment cette métaphore particulière regroupe un grand groupe de maladies très différentes en un seul terme, «cancer», comme si elle étaient tous une maladie. Néanmoins, il s'agit de temps à autre d'un exercice utile pour déterminer comment la médecine scientifique se porte contre le grand groupe de maladies appelées collectivement «cancer» et, en particulier, comment elle se porte contre les plus courantes. cancers qui affligent l'humanité. Heureusement, l'American Cancer Society (ACS) le fait chaque année en janvier, lorsqu'elle publie sa mise à jour annuelle de ses statistiques sur le cancer, fournissant ainsi un instantané de notre situation en matière de cancer.

Où nous sommes n'est en fait pas mal. Cette année, l'AEC a signalé la plus forte baisse d'un an de la mortalité par cancer et la poursuite de 25 années de baisse continue des taux de mortalité due au cancer:

Le taux de mortalité par cancer aux États-Unis a diminué de 29% de 1991 à 2017, y compris une baisse de 2,2% de 2016 à 2017, la plus forte baisse sur un an jamais enregistrée, selon les statistiques annuelles de l'American Cancer Society. La baisse des décès par cancer du poumon a entraîné la baisse record. Les décès sont passés d'environ 3% par an de 2008 à 2013 à 5% de 2013 à 2017 chez les hommes et de 2% à près de 4% chez les femmes. Cependant, le cancer du poumon est toujours la principale cause de décès par cancer.

La baisse du taux de mortalité au cours des 26 dernières années est constante. Le taux global de mortalité par cancer a baissé en moyenne de 1,5% par an entre 2008 et 2017. Cela se traduit par plus de 2,9 millions de décès évités depuis 1991, lorsque les taux étaient à leur plus haut niveau. Un total de 1 806 590 nouveaux cas de cancer et 606 520 décès sont attendus aux États-Unis en 2020, soit environ 4 950 nouveaux cas et plus de 1 600 décès chaque jour.

Les chiffres sont rapportés dans «Cancer Statistics, 2020», publié dans la revue CA: A Cancer Journal for Clinicians de l'American Cancer Society.

Encore une fois, le cancer n'est pas une seule maladie; il est donc nécessaire de déballer ces chiffres et d'entrer dans les détails. Les nouvelles sont bonnes, mais pas toutes. Je me rends également compte que, pour ceux qui ont perdu des êtres chers à cause du cancer ou qui sont confrontés à une mort imminente du cancer, ces chiffres pourraient bien représenter un confort froid. Le cancer reste, après tout, la deuxième cause de décès aux États-Unis, juste derrière les maladies cardiaques, du moins pour l'instant. (Le cancer devrait bientôt dépasser les maladies cardiaques en tant que première cause de décès et cela a déjà été fait dans certains pays.) Cela signifie que, pour tous les progrès réalisés en termes de baisse de la mortalité par cancer, beaucoup de gens – beaucoup trop beaucoup meurent encore d'une forme de cancer et que cela continuera dans un avenir prévisible.

Les bonnes et les mauvaises nouvelles

Chaque fois que je discute des statistiques sur le cancer, j'aime utiliser quelques chiffres clés du rapport annuel de l'AEC sur les statistiques du cancer. Premièrement, il y a celui-ci, qui montre le nombre estimé de nouveaux cas et de décès par cancer pour les cancers chez les hommes et les femmes:

Comme vous pouvez le voir, le cancer du poumon reste de loin le plus grand tueur de cancer pour les hommes et les femmes, et la grande majorité des cas de cancer du poumon sont attribuables au tabagisme. En termes d'incidence, les cancers sexospécifiques (prostate chez l'homme et sein chez la femme) sont les plus courants et chacun est la deuxième cause de décès. Le cancer du pancréas est un cancer particulièrement mortel, ne représentant que 3% des cancers mais 8% des décès par cancer.

Voici les points saillants des résultats positifs:

  • Les taux de mortalité par cancer du poumon ont diminué de 51% de 1990 à 2017 chez les hommes et de 26% de 2002 à 2017 chez les femmes. De 2013 à 2017, les taux de nouveaux cas de cancer du poumon ont baissé de 5% par an chez l'homme et de 4% par an chez la femme. Les différences reflètent les tendances historiques de l'usage du tabac, où les femmes ont commencé à fumer en grand nombre de nombreuses années plus tard que les hommes et ont été plus lentes à arrêter de fumer. Cependant, les habitudes de tabagisme ne semblent pas expliquer les taux de cancer du poumon plus élevés signalés chez les femmes par rapport aux hommes nés vers les années 1960.
  • Les taux de mortalité par cancer du sein ont diminué de 40% entre 1989 et 2017 chez les femmes.
  • Le taux de mortalité par cancer de la prostate a diminué de 52% entre 1993 et ​​2017 chez les hommes.
  • Les taux de mortalité par cancer colorectal ont diminué de 53% de 1980 à 2017 chez les hommes et de 57% de 1969 à 2017 chez les femmes.

Ce sont des chiffres incroyables et reflètent de réels progrès. Oui, les baisses du tabagisme sont suffisantes pour entraîner une fraction de la baisse du taux de mortalité global par cancer, mais le tabagisme à lui seul n’explique pas les baisses frappantes de la mortalité par cancer du sein, de la prostate et colorectal.

Personnellement, je trouve toujours intéressant, d'un point de vue historique, d'examiner les courbes d'incidence qui sont toujours incluses par l'ACS chaque année, d'abord pour le cancer en général:

Et les cancers individuels chez l'homme et la femme:

Comme vous pouvez le voir, bien que l'incidence du cancer ait diminué rapidement chez les hommes et que la lente augmentation chez les femmes se soit principalement stabilisée. Les personnes qui voient ces courbes pour la première fois posent souvent des questions sur la hausse de l'incidence du cancer chez les hommes au début des années 1990. Cette augmentation a été provoquée par des tests généralisés d'antigène spécifique de la prostate (PSA) chez des hommes auparavant non dépistés et le surdiagnostic ultérieur de nombreux cancers de la prostate asymptomatiques qui n'avaient probablement pas besoin de traitement. La baisse globale des taux de cancer chez les hommes entre 2007 et 2014 est principalement due à la baisse de l'incidence du cancer du poumon due à une diminution du nombre de fumeurs, mais la baisse s'est ensuite stabilisée. Les auteurs attribuent cette stabilisation au ralentissement du déclin du cancer colorectal (CRC) et à la stabilisation des taux de cancer de la prostate. L'incidence globale du cancer chez les femmes est restée relativement stable au cours du dernier quart de siècle environ. Les auteurs notent que la baisse des taux de cancer du poumon a été "compensée par une baisse progressive du CRC et des taux croissants ou stables pour les autres cancers courants".

En termes d'incidence, il existe quelques observations intéressantes, dont certaines sont probablement dues à la prévalence croissante de l'obésité, qui est un facteur de risque important pour certains cancers. Par exemple, l'incidence du cancer du sein a augmenté de 0,3% par an depuis 2004, et les auteurs suggèrent que cette augmentation pourrait bien être due à une augmentation de l'obésité et à une baisse du taux de fertilité. Certaines des premières choses qu'ils vous enseignent sur le cancer du sein à l'école de médecine sont ses facteurs de risque, notamment la nulliparité (le fait de ne pas avoir d'enfants et, en fait, le fait d'avoir plus d'enfants est en corrélation avec un risque plus faible de cancer du sein, tout comme l'allaitement maternel), le jeune âge à la ménarche (première période menstruelle) et à la ménopause tardive. Sans surprise, l'obésité est également un facteur de risque de cancer du sein. Bien sûr, l'augmentation progressive des taux de cancer du sein rend encore plus remarquable la baisse spectaculaire de la mortalité par cancer du sein (40% en 30 ans).

En plus:

La légère augmentation des taux d'incidence du cancer du sein (d'environ 0,3% par an) depuis 2004 est attribuée au moins en partie à la baisse continue du taux de fécondité ainsi qu'à l'augmentation de l'obésité,36 facteurs pouvant également contribuer à l'augmentation continue de l'incidence du cancer du corps utérin (1,3% par an de 2007 à 2016).37 Cependant, une étude récente a indiqué que l'augmentation du cancer de l'utérus est provoquée par des sous-types non endométrioïdes, qui sont moins fortement associés à l'obésité que le carcinome endométrioïde.38 L'incidence du cancer de la thyroïde s'est stabilisée après la mise en œuvre de pratiques diagnostiques plus conservatrices en réponse à la forte augmentation du diagnostic de tumeurs largement indolentes au cours des dernières décennies.39, 40

J'ai écrit sur le surdiagnostic du cancer de la thyroïde, grâce au dépistage échographique, et comment cela a conduit à envisager de reclasser une variante indolente du cancer de la thyroïde comme non cancéreuse. L'augmentation de l'incidence du cancer de l'utérus est un peu bizarre et des recherches supplémentaires seront nécessaires pour déterminer ce qui pourrait en être la cause.

Et il y a plus:

L'incidence continue également d'augmenter pour les cancers du rein, du pancréas, du foie, de la cavité buccale et du pharynx (chez les Blancs non hispaniques) et le mélanome de la peau, bien que le mélanome ait commencé à décliner dans les cohortes de naissance récentes.28, 44 Le cancer du foie augmente le plus rapidement, de 2% à 3% par an entre 2007 et 2016, bien que le rythme ait ralenti par rapport aux années précédentes.8 La majorité de ces cas (71%) sont potentiellement évitables car la plupart des facteurs de risque de cancer du foie sont modifiables (par exemple, l'obésité, la consommation excessive d'alcool, le tabagisme et les virus de l'hépatite B et C).45 L'infection chronique par le virus de l'hépatite C (VHC), l'infection chronique transmissible par le sang aux États-Unis, confère le plus grand risque relatif et représente 1 cas sur 4.46 Bien que les thérapies antivirales bien tolérées atteignent des taux de guérison de> 90% et pourraient potentiellement éviter une grande partie du fardeau futur des maladies associées au VHC,47 la plupart des individus infectés ne sont pas diagnostiqués et ne sont donc pas traités. Seulement 14% des plus de 76 millions de personnes nées entre 1945 et 1965 (baby-boomers) avaient reçu le test VHC unique recommandé en 2015.48 Le défi est aggravé par une augmentation de plus de 3 fois des infections aiguës par le VHC signalées aux CDC entre 2010 et 2017 en raison de l'épidémie d'opioïdes, dont 75% à 85% des cas évolueront vers une infection chronique.49

Nous avons également noté l'augmentation de l'incidence du cancer du foie auparavant. Malheureusement, il semble que l'épidémie de dépendance aux opioïdes fera au cours des prochaines décennies plus de victimes en raison d'un cancer du foie.

Contrairement à ce que vous pourriez lire, il ne semble pas y avoir de signal indiquant une augmentation de l'incidence du cancer en raison d'une exposition environnementale ou de toxines encore inconnue. Les cancers pour lesquels l'obésité est un acteur à risque sont, sans surprise, en augmentation, et les cancers pour lesquels le tabac est un facteur de risque majeur sont en déclin, tandis que les cancers associés aux hépatites B et C sont en augmentation. Comme l'a dit Steve Novella, des conseils pour réduire au minimum vos chances de recevoir un diagnostic de cancer, ne fumez pas, ne faites pas d'exercice, ne mangez pas sainement, ne perdez pas de poids, obtenez votre coloscopie (ce qui a en fait diminué l'incidence du cancer colorectal), et utilisez un écran solaire. De plus, soyez vacciné contre l'hépatite B pour prévenir le cancer du foie et contre le VPH pour prévenir les cancers du col de l'utérus et d'autres cancers associés au VPH et dépisté pour l'hépatite C si vous êtes dans la tranche d'âge appropriée.

Baisse de la mortalité par cancer

Il y a un autre chiffre que j'aime montrer dans ce rapport annuel, et c'est une ventilation plus détaillée de la mortalité par cancer qui remonte à 1930:

Comme vous pouvez le voir, la mortalité par cancer chez les hommes a augmenté de façon continue à partir de 1930 et a atteint un sommet vers 1990. Sans surprise, cette augmentation de la mortalité a été principalement due au tabagisme, car la génération d'hommes ayant la plus forte consommation de tabac a atteint l'âge et le nombre d'années passées à fumer quand le cancer du poumon est le plus susceptible de frapper. La mortalité a commencé à baisser, retardée de plusieurs années bien sûr, car les taux de tabagisme ont commencé à baisser après 1972.

Entrer un peu dans les mauvaises herbes:

Les progrès contre le cancer reflètent une baisse importante de la mortalité pour les 4 principaux cancers (poumon, sein, prostate et colorectum) (Fig. 7). Plus précisément, à partir de 2017, le taux de mortalité a chuté de son pic pour le cancer du poumon de 51% chez les hommes (depuis 1990) et de 26% chez les femmes (depuis 2002); pour le cancer du sein féminin de 40% (depuis 1989); pour le cancer de la prostate de 52% (depuis 1993); et pour le CRC de 53% chez les hommes (depuis 1980) et de 57% chez les femmes (depuis 1969). Le taux de mortalité due au CCR chez les femmes était en baisse avant 1969, mais c'est la première année pour laquelle des données à l'exclusion de l'intestin grêle sont disponibles. Deux décennies de déclins abrupts (4% par an en moyenne) pour le cancer de la prostate sont attribués à un stade précoce du diagnostic grâce aux tests de l'APS, ainsi qu'à des progrès dans les traitements.61, 62 Cependant, les taux de mortalité par cancer de la prostate se sont stabilisés au cours des dernières années (tableau 5), peut-être liés à une baisse des tests de PSA et à une hausse du diagnostic de maladie à un stade éloigné.32 La baisse de la mortalité a également ralenti pour le sein féminin et le CRC. En revanche, la baisse de la mortalité par cancer du poumon s'est accélérée, passant d'environ 3% par an de 2008 à 2013 à 5% de 2013 à 2017 chez les hommes et de 2% à près de 4% chez les femmes.

En d'autres termes, de nombreux progrès ont été réalisés, mais, encore une fois, le cancer du poumon est principalement le moteur de l'autobus ici, avec les autres cancers les plus courants. Une partie de ces progrès provient du dépistage. Certains proviennent de meilleurs traitements. En particulier, il y a une réussite basée sur l'amélioration du traitement, à savoir le mélanome, pour laquelle la baisse de la mortalité a été vraiment dramatique:

Les baisses récentes de la mortalité sont encore plus rapides pour le mélanome de la peau, reflétant probablement une amélioration de la survie à la suite de nouveaux traitements prometteurs pour la maladie métastatique. En 2011, la Food and Drug Administration des États-Unis a approuvé l'ipilimumab, le premier inhibiteur du point de contrôle immunitaire approuvé pour le traitement du cancer, 63 et le vémurafénib, un inhibiteur du BRAF, pour le traitement du mélanome avancé.64 Par la suite, le taux de survie relatif à 1 an pour le mélanome métastatique est passé de 42% pour les patients diagnostiqués de 2008 à 2010 à 55% pour ceux diagnostiqués de 2013 à 2015.65 De même, le taux global de mortalité par mélanome a baissé de 7% par an de 2013 à 2017 chez les hommes et les femmes de 20 à 64 ans par rapport à une baisse de 2006 à 2010 d'environ 1% par an chez les personnes de 50 à 64 ans et de 2% à 3% chez les 20 à 49 ans (Fig. 8). L'impact était encore plus frappant pour les personnes âgées de 65 ans et plus, parmi lesquelles les taux augmentaient avant 2013 mais diminuent désormais de 5% à 6% par an.

Oui, le mélanome est méchant. Traditionnellement, lorsque j'étais en formation, il y avait essentiellement peu ou pas de thérapie systémique. Il y avait de l'interféron, mais cela n'a pas beaucoup amélioré la survie, et il a eu un certain nombre d'effets secondaires qui ont fait que les patients se sentent mal pendant qu'ils l'utilisent. Outre les avancées chirurgicales, principalement sous la forme de chirurgies moins radicales telles que l'échantillonnage sentinelle des ganglions lymphatiques supplantant la lymphadénectomie radicale (élimination de tous les ganglions lymphatiques dans un bassin nodal), il n'y avait tout simplement rien d'autre à offrir aux patients atteints de mélanome. Étant donné que le mélanome a répondu, quoique faiblement, à l'immunothérapie par interféron, il n'est pas tout à fait inattendu qu'il réagirait encore mieux à la nouvelle génération d'agents d'immunothérapie, tels que les inhibiteurs du point de contrôle immunitaire.

Malheureusement, toutes les nouvelles ne sont pas bonnes. Les taux de mortalité ont augmenté au cours de la dernière décennie pour le cancer du pancréas chez les hommes et le cancer de l'utérus chez les femmes, ainsi que pour certains cancers moins courants, tels que les cancers du foie, de l'intestin grêle, de l'anus, du pénis, du cerveau et du système nerveux, des yeux et de l'orbite et la cavité buccale et la gorge. L'augmentation de la mortalité par cancer du foie ralentit cependant chez les femmes et se stabilise chez les hommes

En outre, il existe de grandes disparités dans la mortalité et l'incidence du cancer, et les plus grandes disparités existent pour les cancers qui sont, du moins théoriquement, les plus évitables, tels que le cancer du poumon, le cancer du col utérin et le mélanome de la peau. Par exemple, la mortalité et les taux d'incidence du cancer du poumon sont trois à quatre fois plus élevés qu'en Utah, et tout cela est basé sur la prévalence du tabagisme.

Pour le cancer du col utérin:

De même, l'incidence et la mortalité par cancer du col utérin varient actuellement de 2 à 3 fois entre les États, avec des taux d'incidence allant de <5 per 100,000 population in Vermont and New Hampshire to 10 per 100,000 population in Arkansas (Table 10). Ironically, advances in cancer control often exacerbate disparities, and state gaps for cervical and other HPV‐associated cancers may widen in the wake of unequal uptake of the HPV vaccine, which has already shown efficacy in reducing the burden of cervical intraepithelial neoplasia of grade 2 or higher.81 In 2018, up‐to‐date HPV vaccination among adolescents (those aged 13‐17 years) ranged from 38% in Kansas and Mississippi to >70% au Dakota du Nord et au Rhode Island chez les filles et de 27% au Mississippi à> 70% au Massachusetts et au Rhode Island chez les garçons75.

Fondamentalement, les États qui font de la vaccination contre le VPH une priorité bénéficieront probablement en fin de compte d'une diminution de l'incidence et de la mortalité par cancer du col utérin.

Il existe également des disparités dans la survie au cancer entre les Afro-Américains et les Blancs, la survie à cinq ans pour tous les cancers combinés étant de 67% dans l'ensemble, 68% pour les Blancs et 62% pour les Afro-Américains. Après ajustement pour l'âge, le sexe et le stade du diagnostic, le risque relatif de décès après un diagnostic de cancer est 33% plus élevé chez les patients noirs que chez les patients blancs, et cette disparité est encore plus grande pour les Indiens d'Amérique / les Autochtones de l'Alaska, parmi lesquels le risque des décès par cancer est 51% plus élevé que pour les blancs.

Enfin, l'incidence des cancers infantiles augmente lentement d'environ 0,7% par an depuis 1975 pour des raisons qui n'ont pas été élucidées. Cependant, les taux de mortalité par cancer infantile continuent de baisser. La mortalité globale par cancer infantile est tombée de 6,3 (pour 100000 habitants) chez les enfants et 7,1 chez les adolescents en 1970 à 2,0 et 2,7, respectivement, en 2017, pour des réductions globales de la mortalité par cancer de 68% chez les enfants et 63% chez les adolescents. Au cours de cette même période, la mortalité par leucémie a diminué de 83% chez les enfants et de 68% chez les adolescents; du lymphome de 80% et 82%, respectivement. Le taux de survie relative à cinq ans est passé de 58% pour tous les cancers combinés dans les années 1970 à 84% au début des années 2010 pour les enfants.

Nous ne perdons pas la guerre contre le cancer

Les critiques de l'oncologie, certains charlatans, la plupart du temps, ne font pas rarement valoir que nous «perdons la guerre contre le cancer». (Encore une fois, juste Google, l'expression «perdre la guerre contre le cancer».) Sans doute, nous gagnons lentement, à du moins si vous insistez pour utiliser cette métaphore. La mortalité due au cancer est en baisse, et pour certains cancers, la baisse a été assez spectaculaire au cours de ma vie. Pour le cancer du sein, cela a été incroyablement dramatique au cours de ma vie professionnelle. J'ai obtenu mon diplôme de médecine il y a plus de 30 ans, et pendant cette période, la mortalité par cancer du sein a diminué de 40%. C'est tout simplement incroyable pour moi.

Bien sûr, c'est une question douloureusement simpliste, comme c'est une autre question que je n'arrête pas d'entendre, "Pourquoi n'avons-nous pas encore guéri le cancer?" (Principalement parce que c'est compliqué comme l'enfer.) Ce que les preuves ont clairement montré (et sur la base du rapport de l'AEC continue de montrer) est que les taux de mortalité globale par cancer sont en baisse constante, en raison de la baisse des taux de mortalité de la plupart des cancers courants. Pendant ce temps, les taux de survie à cinq ans augmentent pour la plupart des cancers, même pour les maladies plus avancées.

Bien sûr, à mesure que les cancers causés par le tabac diminuent, l'incidence des cancers liés à l'obésité augmente malheureusement. Il en va de même de l'incidence du cancer du foie, qui est lié aux hépatites B et C, qui sont à leur tour de plus en plus liées à l'épidémie de dépendance aux opioïdes. Il faudra des décennies avant de connaître le plein effet sur l'incidence et la mortalité par cancer de l'obésité et des épidémies d'opioïdes, et il est possible que certains des progrès réalisés jusqu'à présent dans la réduction de la mortalité par cancer soient inversés. Nous avons également un long chemin à parcourir pour faire en sorte que la race et le statut socioéconomique n’affectent pas le risque de mourir du cancer.

Pourtant, même si vous insistez pour utiliser la métaphore d'une guerre, je dirais que, contrairement à la perception courante, nous ne perdons pas la «guerre contre le cancer». La mortalité diminue et la survie augmente pour la plupart des cancers. C’est juste que les progrès sont lents et que les résultats sont mitigés. J'ai toujours pensé qu'il était exagéré de penser que le progrès serait autre chose que lent contre un ensemble de maladies mortelles, complexes et multifactorielles qui sont classées sous le nom de cancer. Conquérir tous les cancers est un projet qui prendra plus de décennies. Cela prendra des générations. Je comprends également que les progrès spectaculaires réalisés sont un réconfort pour ceux qui ont perdu des êtres chers à cause du cancer ou qui sont eux-mêmes confrontés à une mort imminente du cancer. Après tout, j'ai perdu ma belle-mère à cause du cancer du sein il y a 11 ans, et d'ici là, la baisse de la mortalité par cancer du sein depuis que ma jeunesse avait déjà atteint des niveaux dramatiques.

Même si vous pensez que les progrès contre le cancer ont été trop lents, les dernières données de l'AEC démontrent de façon concluante que le récit régulier SBM les lecteurs entendent de divers partisans de «traitements alternatifs contre le cancer», que le cancer tue plus que jamais, que les grandes sociétés pharmaceutiques ne veulent pas guérir le cancer, est non seulement incorrect mais détaché de la réalité.