Comment aggraver l'épidémie d'opioïdes en Pennsylvanie

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L'épidémie d'opioïdes est sans aucun doute la plus grande crise de santé publique en cours actuellement. C'est particulièrement grave dans mon état d'origine, la Pennsylvanie, qui connaît depuis très longtemps les taux de décès par surdose d'opioïdes les plus élevés. En juin, le projet de loi du Sénat 675 a été adopté au Sénat de l'État de l'Autorité palestinienne et HB1005 a été adopté à la maison. Ces deux projets de loi ont été proposés et adoptés sous prétexte qu'ils contribueraient à mettre fin à l'abus d'opioïdes et à prévenir les décès par surdose d'opioïdes. Le SB675 restreint fortement les circonstances dans lesquelles les médecins peuvent prescrire des médicaments tels que la méthadone et la buprénorphine pour traiter les troubles liés à l'utilisation d'opioïdes. SB675 punirait également sévèrement tout prescripteur qui violerait la loi, les soumettant à des mesures disciplinaires, à la révocation de licence et à des amendes éventuelles. En termes simples, ce projet de loi imposerait des contraintes arbitraires à la capacité des médecins de traiter les troubles liés à l'utilisation d'opioïdes sans aucun avantage pour la santé publique. Le HB1005 obligerait les prestataires de soins de santé à enregistrer toutes les informations sur les patients s'ils les traitent pour ce qu'ils soupçonnent être une surdose de médicaments dans le PDMP sans aucun avantage réel pour personne. Ces projets de loi ont le potentiel d'entraver sérieusement les efforts de santé publique pour prévenir les décès d'opioïdes, et les politiciens qui les ont proposés ne comprennent clairement pas le trouble de l'utilisation des opioïdes, la buprénorphine ou l'épidémie d'opioïdes. Voyons pourquoi.

SB675

PHARM 322: Introduction à la buprénorphine

Avant de pouvoir parler des effets de ce projet de loi, nous devons parler de buprénorphine. La buprénorphine a été brevetée en 1965 et approuvée pour une utilisation dans les années 1980, donc elle existe depuis un certain temps maintenant. SB675 affirme en quelque sorte que les médecins ont besoin d'une formation spéciale pour prescrire la buprénorphine. J'avais l'impression que les médecins avaient déjà la formation nécessaire; ça s'appelle l'école de médecine, la résidence et le CME. Bien que je n'aie aucune de ces formations spéciales, mes compétences en googler sont difficiles à égaler. Voyons ce que fait ce médicament et pourquoi nous en avons vraiment besoin. Bienvenue sur PHARM 322, il est si facile qu'un programmeur aléatoire dans une entreprise de plastique puisse le comprendre.

La buprénorphine est un opioïde tout comme l'oxycodone, le fentanyl ou la morphine; mais il a des propriétés vraiment cool qui le rendent idéal pour traiter les troubles liés à l'utilisation des opioïdes. La buprénorphine est un agoniste opioïde partiel, elle ne présente donc pas les mêmes effets que les autres opioïdes. Le fentanyl est un agoniste opioïde complet qui se lie très étroitement aux récepteurs opioïdes et procure un soulagement important de la douleur à la bonne dose, mais une pression artérielle basse et une dépression respiratoire à des doses élevées. La buprénorphine ne se lie que partiellement au récepteur; bien qu'il ait des effets similaires à ceux d'autres opioïdes à faibles doses, les effets n'augmentent pas lorsque vous augmentez la dose. En conséquence, il n'est pas vraiment possible d'obtenir un effet euphorique ou de provoquer une dépression respiratoire avec la buprénorphine.

Le trouble lié à la consommation d'opioïdes est une maladie grave et les symptômes du sevrage des opioïdes peuvent être absolument brutaux. Les symptômes du sevrage aux opioïdes comprennent: agitation, insomnie, courbatures, vomissements, diarrhée, hallucinations et convulsions. Une revue Cochrane a déterminé que la buprénorphine soulageait beaucoup mieux les symptômes du sevrage des opioïdes que la clonidine ou la lofexidine. Les patients qui l'ont reçu resteraient plus longtemps en traitement et auraient plus de chances de terminer leur traitement prévu. Mais la buprénorphine a des propriétés qui la rendent encore meilleure que d'autres médicaments pour traiter les troubles liés à la consommation d'opioïdes.

Disons que quelqu'un prend de la buprénorphine et décide de lui injecter une tonne d'héroïne, que se passe-t-il? Rien. La buprénorphine a une très forte affinité pour les récepteurs mu-opioïdes et surpasse la plupart des autres opioïdes pour les récepteurs mu-opioïdes. La seule exception notable est le fentanyl, qui peut rivaliser avec la buprénorphine. La buprénorphine a également une demi-vie de 37 heures. Il serait vraiment, vraiment difficile de trouver un médicament pour traiter les troubles liés à l'utilisation d'opioïdes avec des propriétés plus idéales que la buprénorphine. Donc, vous vous demandez probablement, puisque la buprénorphine est un opioïde, ne pourriez-vous pas en abuser comme tous les autres opioïdes? Je suppose que si vous ignorez le fait qu'il s'agit d'un agoniste opioïde partiel et que vous n'obtiendrez pas vraiment ce niveau. Il existe également de nombreuses garanties pour empêcher les gens de le faire. Le suboxone, l'une des formulations de buprénorphine les plus courantes, contient également de la naloxone. Lorsqu'elle est prise par voie orale, la nalaxone n'est tout simplement pas absorbée, mais si quelqu'un reniflait ou injectait le médicament, la naloxone serait également absorbée et la buprénorphine aurait peu ou pas d'effet. De plus, il existe des injections à libération prolongée que les patients peuvent recevoir sur une base hebdomadaire, il n'est donc pas possible de les détourner ou d'en abuser littéralement. Enfin, même si l'abus de buprénorphine était endémique, ce n'est pas le cas, ce serait quand même mieux que tout le monde qui consomme du fentanyl.

SB675: Mauvaises raisons et grandes histoires

Les raisons invoquées par les politiciens pour proposer ces projets de loi sont très discutables. Sur le site Web de la sénatrice Michele Brook, elle explique les raisons pour lesquelles elle propose un projet de loi:

Au cours des dernières années, nous avons lu de nombreuses nouvelles troublantes concernant la fraude et la manipulation illégale du médicament de traitement Suboxone, qui contient la buprénorphine opioïde et la naloxone… Suboxone a été vendu et revendu sur le marché noir et est même devenu la drogue de choix pour certaines personnes aux prises avec une dépendance.

Il est vraiment difficile d'estimer la taille d'un marché noir pour le suboxone… parce que… vous savez… c'est un marché noir. Il est vrai que le suboxone est devenu le médicament de choix pour les personnes aux prises avec une dépendance, c'est pourquoi les médecins le prescrivent. Selon la Dre Michelle Lofwall, spécialiste de la toxicomanie, de nombreuses personnes essaient de se soigner lorsqu'elles ne parviennent pas à suivre des programmes de traitement de la toxicomanie. Beaucoup de gens retirent la buprénorphine du marché noir parce qu'ils n'ont aucun autre moyen de l'obtenir. En adoptant ce projet de loi, vous obligez essentiellement les personnes souffrant de troubles liés à la consommation d'opioïdes à l'acheter sur le marché noir ou à acheter d'autres opioïdes. Lequel préféreriez-vous qu'ils achètent sur le marché noir: le fentanyl ou le suboxone? Not-Pro Pro-Tip: Le fentanyl est celui sur lequel les gens font une surdose.

Elle a cité plusieurs cas récents d'abus. Un soldat d'État à Huntingdon a perdu la vie lorsqu'un criminel a échangé son Suboxone contre une arme à feu

Tragiquement, le 30 décembre 2016, le soldat d'État Landon Weaver a été tué par balle alors qu'il enquêtait sur une plainte pour protection contre les abus. Selon la police, son tueur avait échangé cinq comprimés de suboxone contre une arme de poing volée. Bien que ce soit tragique, une personne utilisant le suboxone comme moyen d'échange pour acheter une arme à feu n'est pas vraiment pertinente et n'est pas une bonne raison de restreindre le suboxone. Ils auraient pu utiliser n'importe quel autre moyen d'échange, y compris, mais sans s'y limiter: les cartes Pokémon, les Beanie Babies, les skins d'armes CSGO et… oh oui… l'argent. Le tueur de Weaver n'a pas obtenu une arme juste parce qu'il avait accès au suboxone pour échanger une arme.

Un enfant de Scranton a été gravement blessé lorsqu'il a ingéré une bande de Suboxone cachée dans un livre de Dora l'exploratrice.

Je suis désolé, mais je ne crois pas à cette histoire. Le livre de Dora l'exploratrice le rend trop incroyable. J'ai regardé les dossiers du tribunal de l'AP pour tenter de retrouver l'affaire et les accusations signalées dans The Times Tribune, mais est venu vide. Cela ne s'est probablement pas produit. J'ai passé en revue de nombreuses recherches sur la toxicité pédiatrique de la buprénorphine, l'exposition accidentelle est rare et les décès sont encore plus rares. Une grande écriture dans Actualités en médecine d'urgence déclare que «l'exposition accidentelle par voie orale au BPN est relativement sûre par rapport aux conséquences graves de l'ingestion de morphine ou de méthadone chez les enfants». Une étude publiée dans Pédiatrie a examiné 86 cas d'ingestion accidentelle de buprénorphine et a constaté que les surdoses étaient généralement bien tolérées. Poison Control a pu gérer 26% des cas à domicile sans complications. Il n'y a eu aucun décès et aucun rapport de blessure grave. Je n'achète pas cette histoire, et ce n'est certainement pas une bonne raison de restreindre arbitrairement le suboxone. Les parents doivent conserver leurs médicaments dans un endroit sûr, hors de portée des jeunes enfants.

À Pittsburgh, le fondateur et le personnel d'un centre de traitement des opioïdes ont plaidé coupable à une fraude en matière de soins de santé après avoir soumis des réclamations à Medicaid et Medicare pour couvrir les coûts des médicaments prescrits illégalement. Et à Philadelphie, un médecin a admis avoir soumis des ordonnances illégales pour plus de 18 000 doses de buprénorphine, lui rapportant 5 millions de dollars grâce à ces ventes illégales.

Dans les deux cas, les prestataires commettaient une fraude. Ils ont également illégalement distribué ces médicaments et facturé frauduleusement des assureurs pour d'autres opioïdes. Il était fort probable que les personnes recevant les ordonnances détournaient ces médicaments. C’est l’argument le plus solide que vous pourriez faire valoir en faveur de ce projet de loi et même dans ce cas, ce n’est pas un bon argument.

DATA2K et SB675: plus de mal que de bien

Donc, avec la désinformation et les mauvais arguments à l'écart, voyons pourquoi ces projets de loi vont nuire à la lutte de la Pennsylvanie contre l'épidémie d'opioïdes et l'aggraver. Les fournisseurs doivent déjà sauter à travers des cerceaux pour prescrire la buprénorphine pour commencer. En 2000, la loi sur le traitement de la toxicomanie a été adoptée, qui a limité sérieusement la capacité des médecins à prescrire de la buprénorphine. La loi ne permet aux médecins de prescrire de la buprénorphine et de la méthadone pour les troubles liés à l'utilisation d'opioïdes en dehors d'un programme de traitement aux opioïdes que s'ils obtiennent une dérogation spéciale. Afin de demander la dérogation, un médecin doit, en plus des trucs habituels, avoir une certification de spécialité ou de surspécialité de l'American Board of Medical Specialties, de l'American Society of Addiction Medicine ou de l'American Osteopathic Association. Alors, comment en obtenez-vous un? Vous devez suivre un cours de 8 heures sur la buprénorphine. Beaucoup de ces cours coûtent de l'argent et nécessiteraient de prendre un jour de congé ou de le faire le week-end.

Après avoir abandonné un samedi parfaitement bon et fait un tas de paperasse absurde en tant que médecin, pouvez-vous faire pleuvoir des scripts de suboxone maintenant? Pas assez. Une fois que vous avez obtenu la dérogation, vous ne pouvez prescrire le médicament qu'à 30 patients jusqu'à l'année suivante, puis vous pouvez augmenter la taille de votre panel de patients. Mais ne vous inquiétez pas, après avoir prescrit à la limite de 30 patients pendant un an, vous pouvez faire une demande pour augmenter votre limite de panel à 275. Maintenant, vous pourriez raisonnablement affirmer qu'il est un peu suspect qu'un médecin ne prescrit pas de buprénorphine du tout à devoir le prescrire à plus de 30 patients. Très bien, mais je n'ai jamais compris l'amour du Dr Gorski pour Gloryhammer. Spotify ne limite pas le nombre de fois où je peux jouer leur musique simplement parce que je ne suis devenu éclairé que récemment. Si les médecins prescrivent par négligence ou néfaste, nous pouvons et devons les réprimer. Nous pouvons le faire sans imposer de contraintes arbitraires aux prestataires qui essaient d'obtenir le traitement approprié pour les personnes qui en ont vraiment besoin.

Disons que le médecin a vraiment 31 patients qui ont besoin d'un traitement par suboxone. Un de ces patients va devoir trouver autre chose, ce qui a des conséquences réelles. UNE JAMA Un article publié en juin a examiné les caractéristiques des comtés américains présentant un taux élevé de décès par surdose d'opioïdes. 71% des comtés ruraux et 46% des comtés non ruraux n'avaient pas accès à un seul fournisseur qui pourrait prescrire de la buprénorphine ou de la méthadone. Les comtés à risque avaient des taux plus élevés de prescriptions d'opioïdes et un nombre inférieur de prestataires capables de fournir un traitement à la buprénorphine ou à la méthadone. Le traitement à la méthadone a été associé à une réduction de 53% des décès, et la buprénorphine a été associée à une réduction de 37% des personnes souffrant de troubles liés à la consommation d'opioïdes. Les chiffres montrent que nous devons élargir l'utilisation de ces médicaments, pas les restreindre.

Alors, qu'est-ce que le SB675 ajoute à ce feu de poubelle absolu d'un système pour les médecins essayant de traiter leurs patients? Et bien pour pouvoir prescrire un patient buprénorphine sous SB675, les critères suivants doivent être remplis:

(1) Le patient fournit des preuves démontrant sa participation active à un programme de traitement de la toxicomanie autorisé par le ministère.
(2) Les preuves de participation au programme de traitement de la toxicomanie sont documentées dans le dossier médical du patient.
(3) Le prescripteur de buprénorphine en cabinet est certifié par le ministère conformément à l'alinéa a).

Je pense qu'il y a une hypothèse sous-jacente faite avec ces politiques qui ne fonctionne pas réellement. L'hypothèse est que la buprénorphine n'est pas le traitement de première intention pour les troubles liés à la consommation d'opioïdes. La buprénorphine est le traitement de première intention pour les troubles liés à l'utilisation d'opioïdes selon la Veterans Health Association, Up-To-Date, l'American Psychiatric Association et l'American Medical Association.

Je ne vais pas blâmer les politiciens pour cette idée fausse ici, il est vraiment facile de voir pourquoi ils penseraient cela. Ce terme est utilisé par toutes ces organisations médicales et sites Web très prestigieux en ce qui concerne le traitement à la buprénorphine et à la méthadone: «Medication Assisted Treatment». Ce terme n'est littéralement appliqué qu'au traitement des troubles liés à l'utilisation d'opioïdes à l'aide de médicaments comme la buprénorphine et la méthadone. À ces organisations médicales, je dois demander: pourriez-vous d'un point de vue purement RP… cesser d'utiliser ce terme? Cela implique que la prise de médicaments est en quelque sorte anormale ou erronée. Nous n’appelons pas la prise d’amlodipine pour traiter l’hypertension un «traitement médicamenteux assisté» de l’hypertension. L'utilisation du terme devrait être supprimée des publications importantes en faveur d'un terme plus approprié: «traitement». Je ne signale pas cela comme étant pédant; notre utilisation de la terminologie lorsque nous communiquons avec le public est vraiment importante. Si vous voulez que le public considère les médicaments pour traiter les troubles liés à la consommation d'opioïdes comme normaux, vous devez en parler comme s'ils étaient normaux.

Bien qu'il existe une bonne quantité de programmes certifiés de traitement aux opioïdes en Pennsylvanie, il y a encore de sérieux problèmes d'accès à ces programmes. Des chercheurs de l'Université West Chester de Pennsylvanie ont publié un excellent examen de la disponibilité et de l'efficacité de ces programmes. En bref, il y a beaucoup de gens en Pennsylvanie qui ne peuvent pas accéder aux soins dont ils ont désespérément besoin. Ils ont constaté que les centres de traitement ne couvrent que partiellement les parties centrale et orientale de l'État. Pire encore, il y avait un manque d'accès à des fournisseurs qui pouvaient prescrire de la buprénorphine dans les régions les plus au nord et au sud de la Pennsylvanie. Bon nombre de ces programmes ont des heures d'ouverture, ce qui rend difficile pour les gens d'obtenir des soins de leur part. Ce projet de loi ne fera que rendre plus difficile l'accès des personnes au traitement le plus efficace contre les troubles liés à la consommation d'opioïdes et entraînera par conséquent davantage de décès par surdose.

Je veux prendre un moment pour apprécier l'absurdité d'un monde où ce projet de loi fait loi. Disons que vous avez du mal à vous débarrasser des opioïdes. Comme pour tous les problèmes médicaux, vous devriez probablement consulter d'abord votre fournisseur de soins primaires. Ils pourraient facilement vous diagnostiquer un trouble lié à la consommation d'opioïdes, mais ils ne peuvent pas vous prescrire le médicament qui est le traitement de première intention pour le traiter. Pour ce faire, vous devez aller participer à un programme de traitement aux opioïdes certifié qui peut même ne pas être disponible pour vous. Supposons que vous ayez la chance de vivre dans une région qui a un OTP certifié, vous pouvez vous le permettre et l'OTP a des heures d'ouverture légèrement meilleures qu'une banque. Après le temps nécessaire pour commencer un traitement actif avec le Bureau du Procureur, vous ne pourrez alors retourner à votre PCP pour obtenir le traitement de première ligne pour traiter la condition médicale que vous avez. En plus de payer pour le traitement en cours du Bureau du Procureur dont vous pourriez avoir besoin ou non, vous devez également payer des visites supplémentaires chez votre médecin.

Vous pensez peut-être qu'un patient recevant un traitement à la buprénorphine par un médecin de soins primaires au lieu d'être actif dans un programme de traitement certifié n'est pas idéal. Voici le hic, nous ne vivons pas un monde idéal. Notre monde est en désordre et imparfait. Nous devons nous contenter de circonstances moins qu'idéales. Nous ne pouvons pas simplement souhaiter que nos circonstances souhaitées deviennent réalité. La buprénorphine et la méthadone sont le traitement de première intention du trouble lié à l'utilisation d'opioïdes, clé de voûte d'un plan de traitement efficace. Ce projet de loi ne fait rien pour améliorer la qualité des soins dispensés aux personnes faisant partie d'un Bureau du Procureur, mais limite l'accès à l'option de traitement la plus efficace pour quiconque n'est pas actif dans un Bureau du Procureur. Cela rendra sans aucun doute plus difficile l'accès des gens à des soins médicaux de qualité et devrait donc faire l'objet d'un veto.

HB1005

Mais, pourquoi, pourquoi?

HB1005 est un amendement à un projet de loi qui a été proposé à la Chambre des représentants et adopté à peu près en même temps que SB675 adopté au Sénat. Il faudrait que ce système soit créé et que les premiers intervenants et les médecins documentent tout sur un événement de surdose, y compris le nom, la date de naissance, l'adresse et le sexe de la victime. En plus de la date et de l'heure du surdosage, l'adresse où le surdosage lié au médicament a eu lieu, si un antagoniste opioïde a été administré, si le surdosage a entraîné la mort et l'identité du médicament sur lequel la personne a fait une surdose dans les 2 semaines suivant l'événement de surdosage se produisant.

Il y a beaucoup d'hypothèses ridicules qui sont faites ici. Je doute vraiment qu'un tel système soit d'une grande utilité pour les médecins en cas de surdose d'opioïdes car le traitement est le même quel que soit l'opioïde surdosé. Ont-ils une surdose d'opioïdes et souffrent-ils de dépression respiratoire? Donnez ensuite de la naloxone. Le système ne serait bénéfique que si un médecin a déjà vu le patient pour une surdose d'opioïdes et que le dossier était dans le système et pouvait être trouvé. Les chances sont élevées, sauf que si une personne fait une surdose et se rend aux urgences deux fois, elle se rend dans la même salle d'urgence et voit probablement le même médecin. L’hôpital n’aurait pas besoin d’avoir accès à ces dossiers car ils les ont déjà, ils ont déjà vu la personne. Donc, le seul cas où ce système serait bénéfique est que si une personne souffre d'une surdose d'opioïdes une fois, une surdose à nouveau et est emmenée dans un autre hôpital, le médecin recherche avec succès le patient dans le système et les médecins ont réellement besoin de ces informations pour traiter avec succès le patient en premier lieu. Je dirais généralement quelque chose comme "Je suis sûr qu'il y a un cas de bord hypothétique où cela pourrait être une bonne idée, mais ne le faites pas non plus", mais je ne peux même pas trouver un bon cas de bord hypothétique. La PA Medical Society (PAMED) s'est prononcée contre le projet de loi déclarant qu'il faudrait que les médecins et les premiers intervenants obtiennent des informations sur le patient qui ne sont pas toujours disponibles. À mon avis, il faudrait dépenser beaucoup d'argent pour modifier un système existant qui offre peu ou pas d'avantages. Je pense que l'argent pourrait être mieux dépensé pour lutter contre l'épidémie d'opioïdes et non pour ennuyer les professionnels de la santé.

Conclusion: non. Nan. Nan.

Nous faisons beaucoup de choses mieux que d’autres États ici en Pennsylvanie, et il est difficile de ne pas se sentir un peu tribaliste. Nous avons ici des trucs sympas dont les Californiens ne pouvaient que rêver comme de l'eau, et ne pas vendre de plasma pour payer un appartement. Nous sommes meilleurs que la Floride à ne pas être la Floride. Mais nous montrons également les états inférieurs dans les décès d'opioïdes, où nous sommes les champions incontestés. Selon les données du CDC en 2017, la Pennsylvanie a enregistré 5388 décès par surdose, le nombre le plus élevé de décès dus aux opioïdes dans tout le pays. Il y a beaucoup à faire pour lutter contre ce problème, et il serait facile de progresser sur cette question.

HB1005 ne fait rien pour responsabiliser les professionnels de la santé, leur donne des documents plus inutiles et serait un gaspillage d'argent public. Le SB675 restreindrait arbitrairement l'accès au traitement à la buprénorphine à un degré encore plus absurde. Ces projets de loi étaient fondés sur rien de plus que des idées fausses sur le trouble de consommation d'opioïdes et la buprénorphine, et les légendes urbaines. Le SB675 aggravera le problème des opioïdes en Pennsylvanie. Lorsque les médecins obtiennent leur licence pour prescrire des substances contrôlées, ils peuvent prescrire sans problème les opioïdes nécessaires. Mais si un patient devient dépendant de ces opioïdes sans faute de l'une ou l'autre partie, les médecins doivent sauter à travers toutes sortes de cercles réglementaires pour pouvoir prendre soin de ce patient. C'est ridicule et l'opportunité d'amélioration la plus évidente. Pourquoi voudrions-nous aggraver ce problème avec le SB675? Il s'agit d'une épidémie et nous n'avons aucune marge d'erreur.

Malheureusement, je pense que ces deux projets de loi vont être adoptés par le Sénat et le Sénat. Ces deux projets de loi ont été adoptés par la Chambre ou le Sénat et passeront probablement par l'autre chambre. Malgré les objections de PAMED et du Pennsylvania College of Emergency Physicians. Je ne pense pas que nous pouvons influencer un vote majoritaire dans l’une ou l’autre chambre, mais nous pouvons convaincre une personne de faire ce qui est juste et c’est tout ce qui compte. Je vais avoir besoin de votre aide pour cela, mais je pense que nous pouvons demander au gouverneur de l'AP Tom Wolf de voir ce post.

Une note personnelle pour le gouverneur de Pennsylvanie Tom Wolf

Salut! Je vous aime vraiment, gouverneur Wolf. Vous avez toujours fait la bonne chose et opposé votre veto à des projets de loi qui sont un affront à la science, à la décence et au bon sens. Comme lorsque vous avez opposé votre veto au SB321, qui imposait des restrictions absurdes à la capacité des médecins à prodiguer des soins et au droit des femmes de prendre des décisions concernant leur santé. Je vous demande simplement d’aller au bâton pour Team Science et, plus important encore, pour la Pennsylvanie. Ces factures ne feront qu'empirer les choses. Ne me le reprenez pas, écoutez les experts de l'American Medical Association, de l'American Psychiatric Association, de la PA Medical Society et de la PA Psychiatric Society.

Mais alors que nous sommes sur le sujet, il est maintenant temps de parler de moyens réels pour lutter contre l'épidémie d'opioïdes. L'American College of Toxicology, l'American Academy of Emergency Medicine et l'American College of Emergency Physicians ont tous approuvé la suppression de l'exemption de buprénorphine. Une campagne de santé publique pour informer le public sur le traitement à la buprénorphine contribuerait grandement à combattre le mythe selon lequel il «se substitue à la toxicomanie par un autre». Je suis plus qu'heureux de parler à tout moment à quiconque à la Chambre des représentants de l'Autorité palestinienne, au Sénat ou au bureau du gouverneur de ces questions. Gouverneur Wolf, veuillez traiter SB675 et HB1005 comme je traite de_train sur FaceIt: opposez votre veto à cette poubelle.