Accident vasculaire cérébral chez les patients atteints de COVID-19

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L'une des caractéristiques de la pandémie actuelle conduisant à l'anxiété est qu'il s'agit d'un nouveau virus et d'une nouvelle maladie, et nous ne savons donc pas encore quel est le tableau clinique complet de COVID-19. Nous apprenons les caractéristiques cliniques les plus courantes (fièvre, frissons, toux, perte de goût ou d'odeur), le taux asymptomatique et le taux de létalité, mais il faudra du temps et plus de recherches pour bien comprendre cette maladie et ce virus.

Il faut surtout du temps pour apprendre les caractéristiques les moins courantes d'une maladie comme COVID-19. Un rapport récent illustre cela – une série de cas de cinq patients dans un système de santé de New York présentant un jeune AVC (<55). De tels rapports sont souvent la première façon d'acquérir de nouvelles connaissances médicales – une observation clinique de quelque chose hors de l'ordinaire. Ces observations sont critiques, mais ne sont jamais le dernier mot. Ils représentent essentiellement une hypothèse à tester. Examinons le rapport, puis replaçons-le dans ce contexte.

Les auteurs rapportent cinq cas d'AVC de gros vaisseaux chez des patients avec COVID-19 confirmé tous âgés de moins de 50 ans, et donc classés comme un AVC jeune. Les accidents vasculaires cérébraux chez les moins de 50 ans sont relativement rares et attirent donc toujours l'attention clinique. En d'autres termes, ils ne se produisent pas uniquement en raison du vieillissement (athérosclérose, hypertension chronique, etc.). Les neurologues effectueront un bilan de santé prolongé à la recherche d'une cause sous-jacente (appelé «bilan de santé d'un jeune AVC»). Un jeune accident vasculaire cérébral, par exemple, peut être dû à une maladie inflammatoire sous-jacente ou à un trouble sanguin entraînant une tendance accrue à la coagulation du sang (hypercoagulopathie). Un traumatisme à un gros vaisseau est également une possibilité – une petite déchirure dans un vaisseau peut se produire même à partir d'un traumatisme apparemment léger.

Il existe des preuves indirectes que ces cinq accidents vasculaires cérébraux (ou au moins un grand nombre d'entre eux) peuvent être liés de façon causale à COVID-19. Tout d'abord, ils ont tous été confirmés comme atteints de la maladie. En outre, ils ont tous eu le même type d'AVC – accident vasculaire cérébral à gros vaisseaux causé par un caillot de sang (thrombus). Cela correspond au moins à un mécanisme sous-jacent commun.

Les auteurs rapportent que:

«Par comparaison, toutes les 2 semaines au cours des 12 derniers mois, notre service a traité, en moyenne, 0,73 patient de moins de 50 ans ayant subi un AVC à gros vaisseaux.»

Cela signifie donc qu'au cours des deux semaines signalées, il y a eu un excès d'environ 4 jeunes AVC. L'un des cinq cas signalés avait des antécédents d'AVC, donc c'était peut-être le coup de départ, mais il est également possible que l'AVC ait été précipité par COVID-19. Statistiquement, cette bosse dans les affaires est importante et mérite certainement l'attention. Une possibilité est que COVID-19 puisse provoquer un état hypercoagulable chez certains patients atteints de la maladie, augmentant le risque d'événements de coagulation sanguine comme un AVC. Si cela est vrai, nous nous attendons également à une augmentation d'autres troubles de la coagulation, comme les crises cardiaques, l'embolie pulmonaire et la thrombose veineuse profonde (TVP).

Les auteurs rapportent également:

«Une étude rétrospective des données de l'épidémie de Covid-19 à Wuhan, en Chine, a montré que l'incidence des AVC chez les patients hospitalisés avec Covid-19 était d'environ 5%; le plus jeune patient de cette série avait 55 ans. De plus, un accident vasculaire cérébral à gros vaisseaux a été signalé en association avec l'épidémie de SRAS-CoV-1 de 2004 à Singapour."

Il est difficile de savoir quoi faire de ces données sans plus d'informations. Il y a donc encore des inconnues importantes ici.

Premièrement, il est possible que ces cinq cas soient un hasard statistique. Des experts médicaux sont formés pour remarquer les valeurs aberrantes statistiques, et des organisations comme le CDC suivent ces valeurs aberrantes pour voir s'il y a une cause sous-jacente. Nous appelons ces valeurs aberrantes des «grappes» et elles sont souvent signalées et étudiées. Il est cependant courant que ces grappes ne soient que des douves statistiques. Si vous pensez à toutes les maladies dans tous les contextes cliniques, villes et régions du pays et du monde, nous devrions nous attendre à ce que les grappes statistiques se produisent uniquement par hasard. Les épidémiologistes peuvent évaluer ces grappes statistiquement pour déterminer la probabilité qu'elles soient aléatoires ou réelles.

Essentiellement, le système médical exploite le vaste ensemble de données représentées par les cas médicaux et verra de nombreux modèles illusoires ou statistiques qui sont aléatoires, mais peuvent sembler impressionnants isolément. Le test ultime consiste à examiner de nouvelles données à l'avenir. Si le cluster est réel, nous nous attendons à ce que la tendance se poursuive, pour que de nouveaux cas excédentaires se produisent. Cependant, un écueil dans la réalisation d'études de suivi consiste à inclure les données originales. Si le cluster d'origine était un coup de chance, l'inclusion de ces cas d'origine dans des données ultérieures contaminerait ces données et perpétuerait le coup de chance. Pour cette raison, les études de suivi ne devraient examiner que des données récentes.

Il existe également la possibilité d'un biais de confirmation. Une fois que vous avez une hypothèse, il y a une tendance à rechercher des données pour confirmer l'hypothèse. Cela pourrait signifier regarder dans des endroits ou des manières qui n'ont pas été faites auparavant, puis supposer que ce qui est trouvé est nouveau (plutôt que simplement la méthode de regarder étant nouvelle). Les grappes apparentes peuvent également être faites pour changer les définitions et les critères de diagnostic, ou pour de nouvelles technologies ou normes de diagnostic.

Si le groupe était une valeur statistique aberrante, alors nous nous attendrions à une régression vers la moyenne – les cas reviendraient à un contexte statistique plus probable. Des comparaisons peuvent être faites avec de nouvelles données dans d'autres emplacements, avec de futurs ensembles de données ou avec différentes sous-populations.

En ce qui concerne les accidents vasculaires cérébraux de gros vaisseaux chez les patients COVID-19, voyons-nous le même groupe à d'autres endroits? Qu'en est-il des autres groupes d'âge – pourquoi les jeunes patients seraient-ils affectés mais pas les plus âgés? Est-ce simplement que les AVC sont plus fréquents chez les patients plus âgés et ne retiennent donc pas autant l'attention? Un excès de cinq traits plus anciens peut être perdu en arrière-plan.

S'il s'agit d'un véritable cluster et qu'il existe une corrélation confirmée avec COVID-19, quel est le mécanisme exact? L'hypercoagulabilité est probable et n'est pas rare dans les maladies inflammatoires, donc une cause est plausible. Si oui, existe-t-il des traitements qui peuvent atténuer ce risque accru? À tout le moins, les patients atteints de COVID-19 doivent être à l'affût de tout symptôme d'un AVC précoce et se présenter immédiatement à un médecin s'ils en ont. Certains des patients de la série de cas ont retardé la présentation aux urgences en raison de la pandémie.

Ce n'est là qu'une infime facette de cette maladie nouvelle et complexe, et il faudra des recherches cliniques approfondies et du temps pour bien comprendre. D'autres caractéristiques moins courantes mais importantes peuvent également apparaître au fur et à mesure que la pandémie se déroule.